当前位置:循环首页>2007CIT专题 >正文

[CIT2007]药物洗脱支架安全性问题探讨―――广东省人民医院陈纪言教授现场采访录

作者:国际循环网   日期:2007/4/23 18:37:00

国际循环网版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。

当前,DES迟发支架血栓问题以及心脏不良事件(包括死亡、心肌梗死和靶病变血运重建等)已成为心血管领域关注的焦点之一,2005年的欧洲心脏病年会公布的两份报告结果提示——与一般支架相比较,DES晚期血栓事件发生率是增加的,一些非心血管性死亡事件也有可能增加,其中包括癌症的发病率。这一结论引起大家对该问题的深刻关注。随后大量学者针对这些问题展开了更为详细的研究,最近也公布了一些注册性研究的结果。然而,诸多研究的结论并没有获得最终的统一。2006年的ACC年会公布的BASKET-LATE研究提示,与接受裸金属支架(BMS)治疗相比较,

1. 《国际循环》:自2006年有研究报道药物洗脱支架(DES)可增加血栓、心肌梗死和死亡事件以来,有关DES长期安全性的报道的结果并不一致,对此尚未达成共识。今年已有多篇重要报道,如2月《柳叶刀》的论文显示,DES3年支架内血栓事件累积发生率可达2.9%,而3月《新英格兰医学杂志》的一篇报道表明,6个月后DES比裸金属支架的年死亡危险高0.5%,死亡或心肌梗死的年复合风险高0.5%到1.0%。您如何看待这些数据?是否认为我们应该减少DES的应用?

      陈纪言教授:当前,DES迟发支架血栓问题以及心脏不良事件(包括死亡、心肌梗死和靶病变血运重建等)已成为心血管领域关注的焦点之一,2005年的欧洲心脏病年会公布的两份报告结果提示——与一般支架相比较,DES晚期血栓事件发生率是增加的,一些非心血管性死亡事件也有可能增加,其中包括癌症的发病率。这一结论引起大家对该问题的深刻关注。随后大量学者针对这些问题展开了更为详细的研究,最近也公布了一些注册性研究的结果。然而,诸多研究的结论并没有获得最终的统一。2006年的ACC年会公布的BASKET-LATE研究提示,与接受裸金属支架(BMS)治疗相比较, 随机接受DES治疗的患者晚期支架血栓事件的发生率是增加的,虽然停用氯吡格雷后发生血运重建的危险性较低,但是,其晚期心源性死亡和非致死性心肌梗死的危险性较高。最近瑞典的一项注册的研究的初步分析结果也表明接受DES治疗晚期支架血栓事件形成率是增加的,同时,死亡率也增加。但是,另外一方面,陆续有些新的研究成果提示DES-与BMS比较, DES降低死亡、心肌梗死和再血管化率的效果更显著。如在2007ACC的i2summit专场会上公布的一项来自丹麦的临床研究的结果提示,与BMS相比较,DES术后15个月时支架血栓和心脏不良事件的发生率不会增加。虽然在随访的12~15个月时,DES组患者在冠脉造影证实的支架血栓和心肌梗死事件的发生率上有增多的表现,但远不及DES给患者带来的益处,因此,权衡利弊仍支持采用DES支架治疗。2007年2月份发表在《美国心脏杂志》(American Heart Journal)上的一篇文章也证实,在现实世界中,与BMS相比较,DMS能显著降低死亡率、心肌梗死率和再血管化率,该文章指出实际上DES的益处在更高危人群中更为明显,比如最近发生过心肌梗死和置入多个支架的患者。绝缘不同的试验结果导致我们对药物支架是否带来了一个很严重的安全性的问题?会不会使患者的死亡率增加等问题得不到一个肯定的结论。为此,美国FDA呼吁医生在这个问题上应展开进一步的研究。在因受诸多不肯定因素的影响,作为临床医生我们该如何看待这个问题?我个人认为,在临床实践中我们应当遵行以下原则:
1、,临床医生应当高度重视支架内血栓问题。
2、严格控制DES治疗的适应症。毋庸置疑,DES解决了支架内再狭窄问题,但是其在降低死亡率,减少心肌梗死事件发生率方面却存在一定的问题。因此,DES适合于那些支架内再狭窄高危的患者而非所有的患者。
3、技术方面,医者应该更注重如何把支架放好。血栓的形成也与支架植入情况的好坏有很密切的关系。如果支架贴壁不良或者选择过小,都会导致支架内血栓的形成。
4、如果患者选择使用DES,术后应当采取正规的抗血小板药物治疗。目前多推荐使用双联抗血小板药物——阿司匹林、氯吡格雷,两者同时使用。如果术前已经预计患者不能接受双联的抗血小板治疗,那么最好不要选择第一代的DES。假设一旦采用了DES治疗,那么一定要让患者服用足够长时间的双联抗血小板药物。现在看来至少需要用一年,但是有很多患者服用一年都不够,因此,有很多学者建议对于高危的患者,尤其是那些已经植入多个支架并且肾功能不好 、或糖尿病、或分叉病变的血栓高危患者应该使用更长时间的双联抗血小板药物。我个人坚定的相信,这个问题将来一定会研究得更为清楚并能得到妥善的解决。主要的可能性的方法就是新支架的出现。它在保持第一代DES有效性的同时还会提高安全性。这一点是大家所期待的,也是将来的一个新的突破。目前已经出现了一些突破的曙光,如改用支架多聚体技术,有些支架是不用POLLYMER的,有些支架是用吸收了POLLYMER的。有些会促进内皮化的产生。这些新一代的支架很可能会解决第一代支架所存在的安全性问题。

 

2. 《国际循环》:目前冠脉分叉病变的治疗策略争议焦点是主支支架植入和主支边支都植入支架(1个支架还是2个支架)。虽然DES可减少再狭窄,但部分试验(如Nordic Bifurcation支架研究)并未证实双DES优于单DES+球囊扩张。对于这样的患者,您认为最佳治疗策略是什么?
      陈纪言教授:分叉病变治疗依然是全世界心脏科医生关注的焦点,本届CIT大会上,专家们对这个问题也展开了激烈的辩论。结果是各具千秋,没有形成一个共识。我个人坚定地认为,对于分叉病变而言,绝大多数的患者植入一个支架就能解决问题。即便是在药物支架时代也同样是这样的情况。本次CIT大会上通过专家的讲课和手术的演示,大家已经很清楚的看到简单化支架治疗更好一些的趋势。虽然两年前一些新技术的引入使大家认为应当采取更复杂的方法来治疗分叉病变。但是经过近几年的临床实践发现,复杂的处理并没有获得一个更好的结果,而且越复杂效果越不理想。因此,我坚定的认为简单的处理会更好一些。大多数患者通过一个支架或者先计划植入一个支架的策略可以解决他们的问题,但是不是每一个患者都能够这样解决,有些特殊患者确实需要两个支架。
本次辩论上,大多数专家均认同Nordic Bifurcation支架研究存在较多缺陷。Nordic Bifurcation支架研究共纳入413例患者,平均分成两组,一组是主支和分支都置入支架(复杂化支架术),另一组为只是在主支血管置入支架,对分支进行球囊扩张(简单化支架术),仅当患者处于危险状态时进行分支植入支架。但对在仅主支放置支架组中,放置侧支支架设置了严格的选择标准,仅当TIMI血流在球囊扩张后仍为0的情况下,分支才植入支架,因此患者最终接受单支支架治疗的比例非常高(97.3%)。 有些专家认为这是一个缺陷,会影响结果的判断和分析,因为在实际情况下,分支植入支架的标准要比这个宽松很多,不是在零级血流以下,而是在主支支架结束后,分支有70%以上的狭窄,甚至有人提出30%的狭窄也应该在分支中植入支架。实际上,临床医生在分支置入支架的适应范围比Nordic Bifurcation支架研究要宽松很多。但是从Nordic Bifurcation支架研究的结果来看,按照Nordic的方法,主支支架分在Nordic组置入单个支架,主要是主支支架,而当TIMI血流在球囊扩张后仍为0的情况下植入分支支架的话,能获得与主支分支均置入支架同样良好的结果。
因此这样看来,简单化支架技术与复杂化支架技术获得的效果是一样的,甚至是更好一些。而且,通过简单化支架技术,可以减少造影剂的用量和曝光的时间。更重要的是可以减少患者出现危险的比例。

 

3. 《国际循环》:如果分叉病变的患者仅置入主支支架并且最终的造影结果理想,此时是否还需以对吻技术结束操作?
      陈纪言教授:不是必须,大多数情况下是否需要行对吻进行后扩张主要取决于分支血管的重要性,分支的开口有没有狭窄的出现等等因素。如果分支血管很重要,并且其开口没有任何不良影响,就可以不进行对吻后扩张。但是一旦分支开口存在狭窄的话最好还是选择进行一个对吻后扩张。


4. 《国际循环》:您对远端保护装置在急性冠脉综合症中的应用如何看待?是否认为其必要?
      陈纪言教授:有关这个问题,暂时没有获得临床试验阳性结果的支持。在急性冠脉综合征患者中使用远端保护装置,但是在临床实践过程中确实发现了很多无再流或慢血流高危的患者进行介入治疗之后出现了无再流或慢血流。无再流或慢血流会导致患者风险的增加,死亡率也显著增加。因此,作为临床医生是非常渴望避免这一情况的出现。大多数专家认为临床研究没有获得阳性结果很可能是因为,这些研究在单纯观察那些高危患者的同时把那些低危患者也纳入进来,从而导致阴性结果。目前大多数专家还是认为远端保护装置或者新血栓装置都对某些急性冠脉综合征患者而言是非常有必要的。最主要的原因是血栓负荷比较大的患者使用了远端保护装置或者新血栓装置很可能会减少无再流的发生。目前还缺乏循证医学方面的依据,将来还希望有更多这方面的研究。大多数对象应该是那些极高危的无再流患者。


5. 《国际循环》:您如何看待DES的支架内再狭窄问题?如何处理?
      陈纪言教授:自DES诞生以来,再狭窄发生率已经很低了, DES支架内再狭窄主要是技术问题。如选择足够大的支架或者比较小的支架,没有足够的压力将支架放好、贴壁好,要尽量避免损伤临近的血管。这些是降低再狭窄的一个非常重要的因素。将来也很难期待有更为有效的DES,目前DES已经把支架内再狭窄降低到很小的程度,要想再降低,恐怕每

版面编辑:国际循环


分享到: 更多


设为首页 | 加入收藏 | 关于我们 | 联系方式 | 招贤纳士
声明:国际循环网( www.icirculation.com)对刊载的所有文章、视频、幻灯、音频等资源拥有全部版权。未经本站许可,不得转载。
国际循环 版权所有 京ICP备15014970号-5   京公网安备 11010502033353号   © 2004-2018 www.icirculation.com All Rights Reserved