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[CIT2007]临床经桡动脉行冠状动脉介入治疗运用体会――上海中山医院葛均波教授现场采访

作者:国际循环网   日期:2007/4/29 14:24:00

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慢性闭塞病变是目前心血管学科中尚未攻克的领域。左主干病变或者分叉病变的治疗远期效果如何?目前尚未见明确的定论有待于长期的临床观察,但是至少现在比较有希望来解决和治疗。有一点不能忽视,针对慢性闭塞病变行介入治疗之前,没有医生可以保证患者的手术一定能够成功,尤其是两年前。当前,我联合国内的专家组成了CTO俱乐部,希望每年手术数在500例以上的专家能够通过这个俱乐部共同交流,总结成功的经验、失败的教训,尽可能减少并发症的发生、提高治疗成功率。

      《国际循环》: 2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA冠脉支架植入后双联抗血小板治疗的最新建议中,推荐药物支架患者至少接受1年的双联抗血小板治疗,以减少支架血栓、心肌梗死和死亡,但12个月并非服药最佳终期。请问您认为药物洗脱支架患者应接受多久的抗血小板治疗?是否患者应终身服药?

  



    葛均波教授:到目前为止,关于DES抗血小板治疗持续时间还没有任何人能给出一个明确的答复,该问题在支架盒子的标签上应该如何标明呢?开始是3个月,后来又认为应当是6个月,到目前为止,药物洗脱支架应用到临床上5年,现在我们所有的随机对照临床试验,只有四年的临床随访,从第一年到第四年的随访期间,晚期血栓发生有上升趋势,为此,,最佳的抗血小板治疗时间的确定仍然需要真实世界经验的积累最近ACC会议上,一项有关药物洗脱支架的长期随访结果证实,药物洗脱支架毫无疑问降低了再狭窄率不过,无论是TAXUS支架还是CYPHER支架,虽可减少病人的再血管化,但都不能减少病人无事件发生率,,主要是因为停用抗血小板药物后,晚期、晚晚期血栓形成的可能增加,并具有显著性差异。。尽管美国和欧洲的指南中规定, 告诉我们患者至少要接受一年的抗血小板治疗,除非患者有明确的出血危险。但是对于那些有证据证明真实存在支架贴壁不良或者获得性支架贴壁不良情况存在的患者,(可以用血管内超声的方法判断支架贴壁不良。主要是因为现在的冠状动脉造影很难判断清楚,)针对这样的患者,我们建议最好终身服用抗血小板药物。
      这一现象国内还没有大规模的临床观察。我们在临床治疗中观察到有很多患者发生贴壁不良,其中有3例患者已经发生了心肌梗死,并有一位患者发生了猝死。本次CIT大会上,经众多专家讨论后达成一致的认识,即若有证据证明病人置入药物支架后,发生了晚期支架贴壁不良,那样建议病人服用抗血小板药物的时间不是一年,具体多久暂时虽没有明确的定论,但是理论上应该是终身服药。


      《国际循环》:随着技术进步和经验积累,经桡动脉介入治疗已用于复杂PCI治疗如慢性闭塞性病变(CTO)的病例,但已知导丝通过CTO病变至真腔非常困难,希望能够分享您在这一方面的经验,如导丝选用、其他应用技巧等。对于CTO病变患者,如何识别导丝已通过闭塞段进入真腔?

      葛均波教授:慢性闭塞病变是目前心血管学科中尚未攻克的领域。左主干病变或者分叉病变的治疗远期效果如何?目前尚未见明确的定论有待于长期的临床观察,但是至少现在比较有希望来解决和治疗。有一点不能忽视,针对慢性闭塞病变行介入治疗之前,没有医生可以保证患者的手术一定能够成功,尤其是两年前。当前,我联合国内的专家组成了CTO俱乐部,希望每年手术数在500例以上的专家能够通过这个俱乐部共同交流,总结成功的经验、失败的教训,尽可能减少并发症的发生、提高治疗成功率。随着介入技术的发展,一些好的技术可用于慢性闭塞病变的治疗,尤其是最近一些微导管、较硬的导丝、支撑力比较好的导管的出现,结合操作过程中总结出的一些好的技术使得成功率大大提高,一个有经验的国内术者CTO的成功率高于西方诸多术者,基本上能达到90%以上,不过,初学者或者手术做得不太多的术者成功率较低。在总结以前的手术经验的基础上,我个人认为,对于慢性闭塞病变的桡动脉介入治疗,需要遵循以下几个原则,首先,对于慢性闭塞病变患者,应该非常仔细的阅读造影结果,掌握闭塞程度,判断闭塞是否在分叉病变之前?有无侧枝循环?闭塞时该段有无钙化?综合上述病情资料的基础上,再进一步判断患者是适宜采用桡动脉介入治疗。其次,对侧的冠状动脉造影结果也是非常重要的,可以指导术者下一步的治疗策略;第三,导丝的选择和导丝的操控也是非常重要,术者的耐心是导丝的良好操控的保证。
一些新技术——双导丝技术、跷跷板技术,包括我于2005年创立的平行导丝技术,使得手术成功率大大提高,但是某些特殊病变的患者暂时还是无能为力。最近引导丝控制导管Venture,以及SIPCROSS用了一些物理现象之后可以看到血管壁中到底是一个什么样的情况。血管内超声指导下选择一个合适的导丝穿刺内膜在找到真腔的技术,但是CTO俱乐部是一个非常具有挑战性的经验的积累,对于医生要求非常高,对技术要求非常严格,医生本身要有耐心也是非常重要的。我不建议除非万不得已需要经桡动脉做慢性闭塞。我们还需要尝试做左侧慢性闭塞病变,这个操作起来非常不方便,我们认为做桡动脉要左侧穿刺看体外循环的话,病人立起来就非常困难,尤其是对于那些下肢闭塞病变、弯曲或者是有主动脉夹层的患者,就这一方面我认为做经桡动脉做慢性闭塞病变介入治疗更有方便一些。

      《国际循环》:经桡动脉介入治疗的一个严重并发症是桡动脉闭塞,为此应在术前充分评估手部的血运情况。我的问题是单纯做Allen试验进行评估是否已经足够,尤其对糖尿病的患者。

      葛均波教授:
经桡动脉介入治疗于80年代末90年代初兴起,最早是由荷兰的一位专家Kiemeneij尝试开创。1996年时我国还没有引进这一技术,但是随后我在国外带回来一套包括穿刺系统、直型导管的器械在南京做了第一例经桡动脉介入治疗的手术演示,当时在国内引起了一阵轰动,很多专家认为只是一个替代方法,但是经桡动脉只是一个替代方法,它并不能完全替代股动脉介入治疗。但对于下肢有闭塞病变或者有截肢的患者而言,桡动脉介入治疗提供了一个非常有效的治疗手段,单纯做Allen试验进行评估是否已经足够?这个问题我曾经也问过日本SAITO教授,SAITO教授在全球做的经桡动脉介入手术是最多的专家,经桡动脉介入治疗只能作为一个技术,并不能作为一个卖点,故意吵做这项技术是不正确的,他表示,他从来不做Allen试验进行评估,他认为没有问题。但是我们发现发生桡动脉狭窄的人比较多,真正完全闭塞的还是很少的,一旦真的发生完全闭塞,Allen TEXT又是阳性的话,那么情况就非常糟糕,理论上需要把手截掉,但是在现实生活中,这类现象是很少很少的。若为糖尿病患者,假如既是Allen 试验是阳性的话,如果不是股动脉完全闭塞的话,我个人觉得还是经股动脉做介入手术还是要好一些。

      《国际循环》:  目前冠脉分叉病变的治疗策略争议焦点是主支支架植入和主支边支都植入支架(1个支架还是2个支架)。虽然药物支架可减少再狭窄,但部分试验(如Nordic Bifurcation支架研究)并未证实双药物支架优于单药物支架+球囊扩张。对于这样的病人,您认为最佳治疗策略是什么?

      葛均波教授:我们最早在做手术演示或者是临床研究中,在裸支架时代时,我们就已经在考虑哪些技术或者手段适合于分叉病变患者。我们发现对于分叉病变,尤其是侧枝血管小于2.0的时候,不一定需要保护侧枝,除非非常重要,假如这个血管大于2.0-2.5的时候,我们将在保护的时候最好不要影响侧枝的血液。至于主支支架植入和主支边支都植入支架(1个支架还是2个支架)那毫无疑问,任何实验都证明假如可能话植入一个支架的远期效果一定要比植入两个支架要好。对于远期血栓的形成,支架的再狭窄都是更好的。在裸支架时代我们就已经发现植入一个支架比植入两个支架要好。尽管当时有很多医生做了很多的改变,包括T支架,Y支架等,但还是preventional scynianal要更好一些,我在组织放了支架以后,下肢是不是真的需要放支架?假如没有影响体外血流淤积的话就没有必要下肢一定要放一个支架。否则就把简单的问题复杂化了。
药物洗脱支架也是如此,经过过去四五年的经验积累,我们还是得出了这个结论,即使药物洗脱支架的再狭窄率比金属裸支架的再狭窄率低很多,但是其远期的预后还是一个支架比两个支架要好,将来不得已侧枝发生病变的时候一定要放两个支架候,但是必须行最终的球囊对吻,否则其晚期血栓形成的可能性是非常非常大的。

 

 

版面编辑:国际循环


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