循证医学以求证为根本。任何临床试验的设计者都自然或不自然的希望通过研究得出一个阳性结果，但很多情况下事与愿违，得出阴性或相反的结果。最终的结果也许令设计者和临床医生感到沮丧，但它更能体现循证医学的精神，这里我们想向同道们介绍本次AHA年会上报道的两个阴性结果的临床实验。

CORONA心衰实验

该心衰实验的初衷是验证老年冠心病心率患者，在标准治疗的基础上加服瑞舒伐他汀（Rosuvastatin）是否能降低心脏性死亡率和其它心脏事件的发生率，CORONA的理论依据是强调他汀类药物除了稳定斑块、减少冠脉事件外，对于因冠心病而致的心力衰竭。有一定的减少心衰、改善预后的作用。

该研究共入选21个国家371个中心的5011例因冠脉缺血或心肌梗死而致的收缩性功能下降的患者，平均左室射血分数31%，BNP 173mmol/l（73-368mmol/l），肌酐清除率＜60mmol/l者占57%，平均年龄73岁，心功能NYHA分级Ⅱ级者占37%，Ⅲ级者占62%，所有患者随机分成两组：对照组和治疗组，治疗组即在标准治疗的基础上加服Rosuvastatin10mg，研究的终点为心血管死亡和非致死性急性心肌梗死（AMI），次要终点为所有原因的死亡，任何原因的冠脉事件，总死亡率和总的心血管再住院率。

在该入选的患者中，既往糖尿病患者29%，陈旧性心肌梗死者60%，曾接受过PCI手术者25%，标准治疗包括地高辛（80%），血管转换酶抑制剂ACEI（92%），ß受体阻滞剂（75%），醛固酮阻滞剂（39%）。

加服10mgRosuvastatin后，LDL-c降低了45%，C-反应蛋白3，6和15个月分别降低了25%，34%，和37%。研究发现Rosuvastatin治疗有降低心血管再住院率的趋势，但未达到统计学差异，首要终点心血管死亡和非致死性AMI（两组分别为29.3%和27.5%（P=0.12）；36个月随访总死亡在对照组和治疗组分别为487例（30.3%）和488例（28.9%）；AMI分别为141例和115例；脑卒中分别为104例和89例；冠脉事件的发生率分别为10.4%和9.0%（P=0.08），均未达到显著性差异，但亚组的分析发现，对于心功能Ⅱ级患者，服用Rosuvastatin似乎能得到明确的益处，提示对心衰患者更早使用他汀类药物可能有好处。

在讨论时实验的主要研究者瑞典Goteborg心血管研究所的ALE教授指示，这是一个心衰病人的治疗试验，而不应该看作是他汀药物实验，其结果未能证实强效他汀可改善此类心衰患者的预后，这在一定程度上否定了过去认为他汀可以治疗心衰的设想，最后AHA学术委员会的主席Govdon教授总结，心衰尚不能成为他汀治疗的另一个指征。

Illuminate实验

降脂达标是血脂治疗努力追求的目标，即使再强效的降脂药物，LDL-c的降低幅度也很少超过50%，胆固醇脂蛋白转移酶抑制剂torcetrapib的应用后给进一步降低LDL-c带来了希望。Illuminate实验即是首个验证torcetrapib疗效的大规模临床试验。但是由于死亡率增加60%而于2006年12月份提前终止实验，在本次AHA年会上引起参会人员的巨大震惊。

LLUMINATE实验随机分为两组：一组为单纯使用立普妥另，另一组为在立普妥的基础上加服trocetrapib。实验前两组的总胆固醇分别为156.8，mg/dl和157.3mg/dl，HDL-c分别为48.6mg/dl和48.5mg/dl，TG分别为127mg/dl和128mg/dl。与单纯立普妥治疗组相比合并用药组HDL-c升高了72.1%，LDL-c降低了24.9%，这样的调脂力度一定会令所有的临床工作者兴奋不已，但研究的终点结果却让人沮丧不已，联合用药组较立普妥治疗组，主要心脏事件（MACE）的危险度为1.25，全因死亡率的危险度为1.58，无论心脏性事件还是死亡率均明显增加，大大的出乎了人们的意料，因此伦理委员会决定提前终止临床试验。

为什么血脂改善了心脏事件和死亡率却增加了呢？详细的分析发现，在合并用药组收缩压升高了5.4mmHg，血钾降低，血钠升高，同时血中二氧化碳和醛固酮的含量也明显增加。澳大利亚悉尼心脏研究所本实验的主要研究人员Philip Barter教授认为这可能是合并用药但心脏事件增加的原因。

最后在评价ILLUMINATE实验时，Tomaselli不无感慨的讲道，临床试验的最后结论要看临床终点事件的发生率，而不是中间的替代终点（Surrogate endpoints），ILLUMINATE实验显示了torcetrapib优良的调血脂疗效，其临床终点却是临床终点事件的增加，不得不引起人们的思考。

以上仅列出了众多阴性结果中的两个循证医学的临床试验。一个新的治疗策略的阳性结果的临床试验可以给无数的患者带来新的治疗机遇，但是一个阴性结果的治疗试验却可以使成千上万的患者免遭厄运，阴性结果试验不是研究上的退步，恰恰却是医学的进步。