心力衰竭论坛 坛主  施海明  周京敏

    心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段。近十年来，心力衰竭领域取得了重大进展，治疗策略发生了根本性的变化。本论坛将邀请国内外著名专家学者及基础、科研等其他领域的专家，就心力衰竭的临床和基础相关热点问题进行系统、深入的研讨。

    心力衰竭（简称心衰）的发生和发展伴随心肌负荷过重、心肌细胞损伤、凋亡，心肌细胞间质纤维化，以及神经内分泌系统的激活等各种变化。这些变化在血清学上表现出来即为心衰生化标志物。近年生化标志物的进展为心衰诊断、病情评估及预后判断提供了有用信息。

    常用心衰血清标志物主要是反映心肌负荷、心肌坏死、心肌间质纤维化的指标以及炎症标志物。

心肌负荷标志物
    BNP和NT-proBNP：是目前最常用和最被公认的反映心肌负荷的指标，其测定和治疗后的变化具有预后意义。目前认为，出院时BNP水平下降>30%或<250 pg/ml预后较好。BNP和NT-proBNP测定可以指导并优化慢性心衰患者的药物治疗。新近一项荟萃分析显示，BNP指导治疗组所有原因死亡率显著降低（RR 0.76，P =0.003），BNP指导治疗能降低75岁以下患者的死亡率。
    临床应用需考虑：①肾功能不全时BNP分泌和血清浓度增加；②随年龄增加eGFR下降，BNP和NT-proBNP浓度增加；③BMI增加，BNP和NT-proBNP浓度下降；④不同原因所致肺动脉高压常伴BNP升高。另外NT-proBNP半衰期长，血液浓度更高，可能更好地反映心肌负荷，便于临床应用。

    肾上腺髓质素和肾上腺髓质中段肽（MR-proADM）：MR-proADM是目前研究较多的标志物，心脏后负荷过重或容量负荷过重可刺激其分泌。肾上腺髓质素（ADM）测定有助于心衰诊断、监测和预后判断，但半衰期短且临床测定受技术限制而较少采用。MR-proADM是肾上腺髓质素前体的另一部分，无活性且更稳定，是ADM可靠的替代指标。心衰时ADM和MR-proADM血清浓度升高，并和心衰程度呈正比。

    ST2：有ST2L和sST2两种，IL-33是ST2L的功能配体。心肌细胞和纤维原细胞受到机械牵张后，ST2和IL-33产生增加。TIMI 14和TIMI 23研究发现30天内死亡和发生心衰的急性心肌梗死患者外周血ST2水平显著升高。另有研究发现急性呼吸困难的心衰患者ST2高于非心衰患者。ST2的预测价值不受年龄、肾功能损害和体重指数的影响，因此，ST2测定结合BNP或NT-proBNP测定可提高心衰预后判断的准确性。

心肌损伤标志物
    肌钙蛋白T（TNT）和肌钙蛋白I（TNI）是心肌损伤尤其是缺血性损伤常用的血清标志物。研究发现无缺血的心衰患者TNT和TNI也升高。Peacock等发现TNI 阳性（>1.0 mg/L）或TNT阳性（>0.1mg/L）的急性失代偿心衰患者院内死亡率显著高于阴性患者（8.0% vs. 2.7%，P<0.001），且住院时间更长，提示TNT或TNI测定对心衰危险分层和预后评估有重要作用。在慢性心衰患者中，TNT高敏检测可能较常规检测更具临床价值。

心肌间质重构
    I型前胶原氨端肽（PINP）和III型前胶原氨端肽(PIIINP）是常用的反映心肌胶原代谢的指标，其血清浓度在心肌梗死、心衰和心肌病患者中升高。RALES研究在心衰患者中发现基线PIIINP浓度和患者预后有关，且醛固酮拮抗剂降低血清PIIINP浓度，与预后改善有关。因此PIIINP检测对心衰患者预后判断和监测治疗反应有一定意义。

炎性标志物
    心衰患者血清hsCRP、IL-6和TNF-α水平升高，既是对心衰诱发因素的应激，也对心肌功能产生有害作用并加速心衰进展。社区人群CRP、IL-6和TNF-α升高可以识别心衰高危人群，而在急性和慢性心衰中这些因子的升高是预后不良的独立预测因素。炎性标志物临床应用的最大局限在于缺少特异性，临床需排除急性和慢性感染、急性冠脉综合征甚至吸烟等因素的影响。

    综上所述，心衰的生化标志物在心衰诊断、预后判断、指导并优化治疗方案上各有千秋。近年随着对心衰机制研究的深入，新的生化标志物不断涌现，如新炎性标志物半乳糖凝集素-3、新心肌负荷标志物生长分化因子-15等，它们的独立或联合应用以及具体应用时如何去粗存菁，去伪存真将是我们认识心衰及改善心衰过程中不断进步和追求的目标。