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血脂异常干预的新靶标:non-HDL-C,还是ApoB?

New Target for Dyslipidemia Management: non-HDL-C or ApoB?

作者:  李勇   日期:2012/1/16 16:07:24

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编者按:迄今为止,常用的血脂谱指标包括总胆固醇(TC),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG),流行病学研究提示TC和LDL-C是预测心血管终点事件最重要血脂指标。自从30年前他汀类药物出现,人们终于有了强效并安全的降低胆固醇药物。一系列大规模随机对照临床研究证实,他汀类药物不仅能显著降低TC和LDL-C,并且能显著降低新发和再发心血管终点事件的相对风险约30%。临床上,对已明确诊断的冠心病患者或其它心血管高危患者,至少应将LDL-C降低至<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。但是,即使在接受他汀类药物治疗,并且获得LDL-C降低达到目标值以下,患者仍然剩留较高的心血管事件的风险。因此,人们期待更加完善的血脂标志物,以获得在心血管危险和治疗获益更准确的评估。近年来的研究,人们越来越多关注非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C),小而致密LDL-C(sdLDL-C)和载脂蛋白B(ApoB)等指标对心血管危险分层与血脂干预治疗临床获益的临床预测价值。

  李勇  复旦大学附属华山医院
  non-HDL-C临床意义最大,应推广应用
  non-HDL-C反映了目前公认的所有致动脉粥样硬化性脂蛋白颗粒的胆固醇水平
  non-HDL-C即TC – HDL-C。新近的多项研究提示,富含甘油三酯的脂蛋白(包括极低密度脂蛋白「VLDL」及其残粒和中间密度脂蛋白「IDL」)同样具有显著的致动脉粥样硬化作用,甘油三酯并非直接致动脉粥样硬化,其通过降低HDL-C,增加sdLDL-C以及通过凝血系统功能改变导致和促进动脉粥样硬化进展和血栓栓塞性事件发生。non-HDL-C实际上是所有致动脉粥样硬化性脂蛋白的总和(图1),包括了LDL和TG的因素。


  仅考虑LDL-C水平,可能低估心血管疾病危险。新近的研究表明,同样LDL-C水平时,以sdLDL-C增高为主的B型LDL人群,心血管疾病风险增加3倍。如果心血管疾病患者以B型LDL为主,则动脉粥样硬化进展速度较A型LDL为主者快2倍。B型LDL水平稳定的个体在低脂饮食后,其LDL-C、ApoB、小LDL下降幅度较A型者更大。因此,治疗后前者获益也更多。临床上也观察到,降低sdLDL-C后患者的获益通常独立于其他心血管危险因素,如年龄、吸烟、体重、血压。B型者小LDL数量的下降以及LDL尺寸的增大均较A型者明显。同样,可能升高甘油三酯水平的药物,如选择性和非选择性β受体阻滞剂,可使小LDL明显升高,而大LDL减少。因此,尽管总LDL没有变化,致动脉粥样硬化的强度却显著增大。
  non-HDL-C预测冠心病事件的能力优于LDL-C
  有研究表明,non-HDL-C预测冠心病事件的能力优于LDL-C。一项对1514例(男性73%)平均年龄61岁冠心病患者随访5年,记录他们的胆固醇水平及病史。发现在校正了其他危险因素(如年龄及吸烟)后,non-HDL-C是5年非致死性心肌梗死及心绞痛的强力独立预测因素,且比TC、LDL-C、TG及HD-C更强。在Lipid Research Clinics Program Follow-up Study中,对年龄40~64岁的2406男性和2056女性进行平均长达19年的随访观察,结果显示,不论男性和女性,基线non-HDL-C是心血管死亡的显著的强预测因素,明显优于LDL-C(表1)。EPIC-NorfolK研究在21 448非糖尿病非冠心病的40~79岁人群以及Emerging Risk Factors Collaboration对共计302 430例研究对象的68项长期前瞻性队列研究汇总分析均证实,non-HDL-C对心血管事件和心血管死亡均有超越LDL-C的预测价值,经校正,non-HDL-C是最强的预测心血管转归事件的血脂指标。


  在降脂治疗与临床获益方面,non-HDL-C也显示出比LDL-C更大的优越性,TNT和IDEAL研究的事后分析提示,他汀降脂治疗中血脂指标变化预测临床获益方面,non-HDL-C较好。新近发表了一项纳入132 021例患者的30项降脂治疗随机对照研究的汇总分析表明,平均随访4.5年,他汀类药物降低1%的non-HDL-C,心血管危险降低1%、或者non-HDL-C降低25%,冠心病相对危险降低22%。该研究显示控制non-HDL-C近乎1∶1的巨大获益(图2)。


  美国成人胆固醇治疗指南(ATP III)中将non-HDL-C列为LDL-C之后的次要治疗目标(表2),对LDL-C已经控制达标的患者,还需考虑进一步严格控制non-HDL-C,高危或极高危的患者应控制到non-HDL-C<100 mg/dl。最新发布的欧洲血脂异常处理指南明确指出,non-HDL-C可作为LDL-C之外的治疗控制靶标,对混合性血脂异常的患者更有临床意义。对心血管高危和极高危的患者,应将non-HDL-C分别降低至<3.3 mmol/L(130 mg/dl)和<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。


  non-HDL-C正常水平与降脂治疗目标值明确
  non-HDL-C具有一个非常重要的优势,即在常规血脂检查后即可获得,其正常水平与降脂治疗目标值明确。多项研究充分证实其在心血管危险分层和降脂治疗中临床价值,能更全面反映包括LDL、HDL、IDL及VLDL等脂蛋白代谢变化。临床医生熟悉并容易理解,临床检测方便易行,不增加额外花费。

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版面编辑:沈会会  责任编辑:张衡



血脂异常干预non-HDL-CApoB?

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