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他汀一级预防:基于风险策略vs.基于研究策略

作者:国际循环网   日期:2016/1/15 16:39:52

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近期一项研究表明,他汀用于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)一级预防的治疗决策应基于2013美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA)胆固醇治疗指南中的基于风险策略,而非基于临床试验策略或混合策略。

  近期一项研究表明,他汀用于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)一级预防的治疗决策应基于2013美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA)胆固醇治疗指南中的基于风险策略,而非基于临床试验策略或混合策略。但有专家认为,这仍未解决如何最好识别哪些患者能从他汀治疗获益,临床医生不能忽视其他危险因素。

  丹麦奥胡斯大学医院Martin B Mortensen及其他同事的这项研究纳入哥本哈根一般人群研究中近40 000例受试者,观察他汀使用和5年CVD预后。作者指出,该研究结果提示ACC/AHA指南比基于试验或混合策略能预防更多ASCVD事件。

  该研究共同作者、美国布莱根妇女医院Paul Ridker讲到,正如每项外部验证研究,ACC/AHA风险预测工具高估了风险,临床医生将继续困惑于为何这种差异仍未得到解决。

  另一共同作者、丹麦哥本哈根大学医院B?rge G Nordestgaard反驳,这种策略仅略微高估了极高危人群风险,处于界值(10年ASCVD风险7.5%)时,ACC/AHA风险预测工具在人群中表现很好,而基于试验策略中过度治疗更明显。

  美国阿拉巴马大学伯明翰分校Vera Bittner在随刊评论中指出,3种策略中,2013 ACC/AHA指南策略似乎识别未来肯定会发生事件人群的作用最好。但是,她不清楚这种策略能否肯定识别哪些人群从他汀治疗中获益。这项研究表明,脂蛋白a水平可能有助于识别那些无法使用他汀受试者8%的未来事件发生概率。

  Mortensen及其同事在哥本哈根一般人群研究37 892例(57%女性)无ASCVD、糖尿病或未使用他汀的40~75岁受试者中头对头比较3种策略,以确定适合使用他汀者(确定谁合适、5年时出现哪些硬终点)。

  ACC/AHA基于风险策略规定适合使用他汀者的10年ASCVD风险必须≥7.5%。基于试验策略中,受试者必须符合WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、ASCOT-LLA、MEGA和JUPITER这5项一级预防试验之一的入选标准(包括不同的LDL、HDL和总胆固醇水平)。混合策略中,患者的10年ASCVD风险必须≥7.5%且血脂水平与这些试验中他汀获益受试者相当。

  182 641人-年随访中,834例发生ASCVD,其中323例出现心肌梗死。Ridker指出,该研究对混合策略的解释稍微不同。Nordestgaard和同事对此重新计算,得出相似结果和相同结论。这项研究显示,采用ACC/AHA基于风险策略,42%的受试者适合使用他汀,基于试验策略为56%,混合策略仅28%。而且,这3种策略的ASCVD事件发生率分别为9.8/1000人-年、6.8/1000人-年和10/1000人-年。与ACC/AHA基于风险策略适合使用他汀者相比,基于试验策略和混合策略的净重分类指数分别为-0.21和-0.09。

  预料之内的是,与指南策略相比,采用基于试验策略有更多人适合使用他汀。ACC/AHA指南旨在推荐最可能从他汀治疗获益人群使用他汀,而随机对照试验的入选标准由很多其他标准决定。采用混合策略适合使用他汀者更少并不意外。

  研究局限性包括受试者仅为白人和只有5年随访数据。研究者总结,混合策略时一般人群中适合使用他汀者减少,ACC/AHA基于风险策略的敏感度和特异性的平衡最好。

  Bittner在随刊评论中提到,未来需开展更多研究以制定更准确风险预测工具。她同时指出,降脂治疗临床试验的风险降幅约30%,临床医生需使用更广泛策略。动脉粥样硬化是一种多因素疾病,需采用多因素策略如戒烟、饮食调节和体重管理、规律体力活动、关注心理社会危险因素以及血脂和非血脂危险因素的药物治疗。综合危险因素控制与预后改善有关,目前的挑战是创建实现以上目标的照护模式。

J Am Coll Cardiol. 2015

版面编辑:zhangshuo  责任编辑:侯丹丹



他汀一级预防风险研究

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