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尼可地尔治疗变异性心绞痛一例

作者:  尤玲   日期:2016/5/27 15:52:16

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半年前无明显诱因出现夜间胸闷,无胸痛及肩背部不适,持续约1分钟后可自行缓解,未曾就诊。1月前上述症状加重,于当地医院就诊查24小时Holter示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V6 ST段抬高持续最长约2分钟,予药物治疗,效果欠佳。

 
河北医科大学第二医院  尤玲
 
  女,37岁,党员,博士研究生,河北医科大学第二医院心内一科副主任医师,第一作者发表学术论文5篇,其中SCI 3篇,承担河北省科技厅项目2项,获河北省卫生厅科技进步一等奖第一名1项。
 
  病例分享
 
  患者男性,52岁,主因“间断胸闷半年余,加重1月”入院。
 
  现病史
 
  半年前无明显诱因出现夜间胸闷,无胸痛及肩背部不适,持续约1分钟后可自行缓解,未曾就诊。1月前上述症状加重,于当地医院就诊查24小时Holter示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V6 ST段抬高持续最长约2分钟,予药物治疗,效果欠佳。
 
  既往史
 
  否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。吸烟史30余年,15支/天,近1个月10支/天。饮酒史30余年,戒酒1个月。既往用药情况为:阿司匹林肠溶片100 mg op qd,氯吡格雷75 mg op qd,单硝酸异山梨酯20 mg op bid,阿托伐他汀20 mg op qd,盐酸地尔硫卓90 mg op qd,盐酸曲美他嗪20 mg op tid。
 
  体格检查
 
  血压138/80 mm Hg。肺部听诊(-)。心界不大,心率72次/分,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾未及,双下肢无水肿。
 
  辅助检查
 
  心肌酶、cTnI均为阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等结果未见异常。胸片示心肺未见异常。超声心动图示心脏结构及功能未见异常。心电图示窦性心律,完全性右束支传导阻滞。24小时动态心电图显示为大致正常心电图,期间下壁及胸导联ST段抬高0.2~0.7 mV,持续约2分钟。
 
  入院诊断
 
  冠心病,不稳定型心绞痛(变异性心绞痛)
 
  诊断依据
 
  ①与活动无关的胸闷,持续约1~2分钟缓解,多于夜间发作,含服硝酸酯类缓解;②胸闷发作时心电图显示ST段抬高;③心肌酶肌钙蛋白检查正常范围;④男性,存在长期大量吸烟的危险因素。
 
  诊疗策略
 
  研究发现,冠状动脉造影只能检测到5%的冠状动脉树,95%的冠状动脉微循环无法显现。冠状动脉痉挛的主要诊断包括:①严重胸痛;②仅发生于静息状态;③心电图显示有短暂的ST段抬高;④最常发生于夜间或清晨。冠状动脉痉挛的危险因素包括吸烟、过多使用兴奋剂如可卡因、压力过大、寒冷或 酒精戒断。冠状动脉痉挛的可能并发症有心律失常、心肌梗死、心搏骤停或死亡。治疗方案:阿司匹林与氯吡格雷抗血小板聚集,低分子肝素抗凝,阿托伐他汀片稳定斑块,单硝酸异山梨酯及尼可地尔片扩冠解痉,抗缺血治疗与心宝丸纠正心律失常。
 
  出院医嘱
 
  阿司匹林肠溶片100 mg op qd;硫酸氢氯吡格雷75 mg op qd;单硝酸异山梨酯20 mg op bid;阿托伐他汀20 mg op qn;尼可地尔片5 mg op tid。
 
  病情转归
 
  出院2月余,患者未再出现胸闷不适症状,1个月时复查24小时动态心电图,未再出现ST-T改变。
 
  个人体会
 
  冠状动脉痉挛性病变是临床上常见冠状动脉病变之一,多数情况下与冠状动脉狭窄并存。冠心病的治疗不但要关注冠状动脉斑块,更要着眼于冠状动脉血管内皮功能,积极控制危险因素。尼可地尔具有有效的KATP开放作用,能够较好地扩张微小血管、改善冠状动脉储备功能,能改善缺血痉挛。
 
  导师点评:
 
 
  杨晓红,医学博士。现为河北医科大学第二医院心内一科主任医师、教授。硕士研究生导师。从事心内科临床、教学及科研工作20多年,对心血管常见病、多发病如冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病、心力衰竭及心律失常等临床诊治具有丰富经验。在国内外期刊发表论文40余篇,主持两项省级课题,并取得两项成果,河北省医学会一等奖一项。
 
  1959年,Prinzmetal等将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为“变异型心绞痛”,指出此心绞痛的发作与活动无关,疼痛发生在安静时,发作时心电图ST段抬高,发作过后ST段下降,不出现病理Q波。其6个月内发生心肌梗死及死亡者较多。变异型心绞痛可导致急性心肌梗死及严重心律失常,甚至心室颤动及猝死。对于大多数患者,很难捕捉到典型的一过性心电图变化(ST段抬高或压低)。本病例较幸运的是捕捉到了患者发作时的心电图,从Holter上发现患者心绞痛多发生在夜间休息时,发作时心电图下壁及胸前导联ST段一过性抬高,持续2分钟左右又回落,为典型的变异型心绞痛的心电图特点。
 
  变异型心绞痛常见的诱发因素有吸烟,尤其是短期内大量吸烟的年轻男性,该病例患者就有吸烟史;诱因还有戒酒、寒冷刺激、应用可卡因和安非他命等违禁药物;情绪紧张和过大的精神压力也是发生冠状动脉痉挛的一个重要原因。
 
  在诊断上,存在静息性心绞痛的患者,如果同时合并一过性ST段抬高,而冠状动脉造影未见明显固定病变,可诊断为典型变异型心绞痛。该患者的冠状动脉造影未见明显狭窄性病变,因此变异型心绞痛的诊断明确。
 
  在冠状动脉痉挛的临床处理中,首先应该注意详细询问病史和查体,积极寻找诱因十分重要。在药物选择上,由于长时间冠状动脉痉挛可继发血栓形成,在急性期,应按照急性冠状动脉综合征(ACS)处理的常规给予抗栓治疗,之后可长期服用阿司匹林。他汀治疗不仅可以调脂,而且能够稳定斑块,改善受损的内皮功能,应该长期服用。钙拮抗剂的应用是变异型心绞痛患者有别于其他ACS患者之处,应结合患者的心率、血压及心功能情况选择钙拮抗剂。可首选地尔硫卓,尤其在急性期反复发作时,可以静脉持续应用。对于合并缓慢心律失常的患者,也可选择二氢吡啶类钙拮抗剂。还可同时合用静脉或口服的硝酸酯类药物。由于多数变异型心绞痛患者在夜间或凌晨发作,在药物应用时,应当根据时间生物学的原则,可考虑睡前加用一次钙拮抗剂和硝酸酯类药物。尼可地尔是新一类抗心绞痛药物,具有双重抗心绞痛机制:硝酸酯类作用扩张静脉和心外膜冠状动脉,以及开放K+-ATP通道引起外周动脉和冠状动脉阻力血管扩张。其药理作用为降低心脏前后负荷,增加冠状动脉血流,改善冠状循环,并防止冠状动脉痉挛。由于在使用β受体阻滞剂时,β受体的扩血管作用被阻滞,而α受体的缩血管作用相对增强,可能会诱发和加重动脉痉挛,一般不主张应用β受体阻滞剂,除非合并较严重的肌桥或固定狭窄。对于没有合并严重固定狭窄的变异型心绞痛患者,在严格戒烟、积极治疗诱发痉挛的全身情况和疾病以及强化药物治疗后,大部分患者并不需要PCI或CABG治疗,除非影像学检查提示局部存在明确的不稳定斑块(如夹层、溃疡等)。该病例基本遵循了上述治疗原则。
 
  总的来说,该病例资料齐全,尤其是有心绞痛发作时的心电图,诊断明确,治疗有效。但个人认为,该病例美中不足的是治疗上弃先前的地尔硫卓而换用尼可地尔,虽取得了较好疗效,但两者合用效果会更好。

版面编辑:沈会会  责任编辑:侯丹丹



尼可地尔变异性心绞痛

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