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心力衰竭中合并症的地位:从边线球员变为重要角色

作者:国际循环网   日期:2016/6/24 10:26:45

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在心力衰竭(HF)的优化管理中,合并症的管理已经从次要考虑变成最重要的因素之一。这是今年5月21~24日在意大利佛罗伦萨召开的ESC-HF年会上发布的《2016 ESC急慢性HF诊疗指南》中带来的新信息,成为这次年会的一大关注点。

  

                                                                                             福建省立医院  浦晓东
  在心力衰竭(HF)的优化管理中,合并症的管理已经从次要考虑变成最重要的因素之一。这是今年5月21~24日在意大利佛罗伦萨召开的ESC-HF年会上发布的《2016 ESC急慢性HF诊疗指南》中带来的新信息,成为这次年会的一大关注点。福建省医学会心血管病学分会主任委员、福建省心血管病介入治疗质控中心主任、福建省立医院浦晓东教授为我们带来了这方面的更多内容。
  管理HF合并症的重要性
  贝尔格莱德大学医学院的Seferovic教授评论说:“没有一位HF患者是简单的患者”,因而“合并症就可能是诊断和治疗HF最重要的方面之一”。新指南指出,HF患者合并症的治疗之所以重要,主要有以下几个原因:
  (1)影响HF的诊断,例如呼吸困难的原因容易与COPD混淆;
  (2)加重HF症状,进一步损害患者的生活质量;
  (3)为1~3个月再次住院的主要原因,加重住院负担,增加死亡率;
  (4)影响HF的治疗方案,例如,ACEI在某些严重肾功能不全患者中为禁忌,β受体阻滞剂在哮喘患者中为相对禁忌;
  (5)由于合并症在临床试验中多为排除标准,对HF治疗的循证证据较为有限,当HF存在合并症时,干预的疗效和安全常缺乏依据;
  (6)用于治疗合并症的药物可能加重HF,例如治疗关节炎的NSAIDS、某些抗癌药物等;
  (7)治疗HF与治疗合并症的药物之间相互作用,导致疗效降低,安全性变差,副作用发生。例如用于HFrEF的β受体阻滞剂和用于COPD及哮喘的β受体激动剂。
  主要HF合并症的管理
  本届ESC-HF年会上的合并症专题中,共有12位专家就HF合并症的管理进行了讲解。新指南中提及的合并症有心绞痛及冠心病、恶病质和肌肉减少症、癌症、中枢神经系统(包括抑郁症、卒中和自主功能障碍)、糖尿病、勃起功能障碍、痛风和关节炎、钾异常、高脂血症、高血压、缺铁和贫血、肾功能异常(包括慢性肾病、急性肾损伤、心肾综合征和前列腺梗阻)、肺部疾病(包括哮喘及慢性阻塞性肺疾病)、肥胖、睡眠障碍和睡眠呼吸障碍以及心脏瓣膜病等共计16个分类。下面就部分专家重点介绍的4类合并症作一简介。
  1. 糖尿病
  血糖异常和糖尿病在HF患者中非常常见,糖尿病与HF的疾病进程和预后显著相关。HFrEF患者中,无论有无糖尿病,对其进行干预,在降低发病率和死亡率方面均能获益。尽管不同的β受体阻滞剂对血糖指数的影响可能不同,但不管患者有无糖尿病,β受体阻滞剂都同样能改善预后。严格控制血糖水平可否降低HF患者心血管事件的风险还未明确。对HF合并糖尿病的患者,血糖异常的控制应逐步、适度地进行。
  研究表明,现有的糖尿病治疗药物中,胰岛素及磺脲类衍生物会加重HF进程,二甲双胍类可作为HF合并糖尿病患者血糖控制的一线选择(Ⅱa类推荐,C级证据)。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类(格列酮类)药物会加重HF、增加住院风险,不推荐用于HF患者(Ⅲ类推荐,A级证据)。二肽基肽酶-4(DPP4)抑制剂和胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂可显著降低血糖,但对心血管事件的降低还有待进一步考证,且缺乏相关HF患者中的安全应用数据。
  新近研究表明empagliflozin(艾帕列净),一种新型的降糖药,为钠-葡萄糖共转运体(2ST-2)抑制剂,可降低患者的HF住院率及死亡率,但不降低心肌梗死和卒中,因缺乏其他研究的更多数据,故暂不做推荐。随着血糖紊乱的进展,血糖控制的评估应根据心脏的情况做出,如果处方新型抗糖尿病药物必须由HF管理团队密切监视。
  2. 高血压
  血压控制是HF患者综合管理的重要内容,在新指南中对HFrEF患者(NYHAⅡ~Ⅳ)的高血压治疗推荐如下。
  第一步   ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂或者MRA(或联用)分别推荐用于第一线、第二线和第三线治疗,因为对HFrEF可获益(减少死亡和HF住院风险)。上述药物对HFpEF是安全的。(Ⅰ、A)
  第二步  尽管已联合应用ACEI(或ARB替代,并非与ACEI同时用)、β受体阻滞剂和MRA,但血压控制不佳,推荐噻嗪类利尿剂(或如果患者正在用噻嗪类利尿剂,转换成襻利尿剂)降低血压。(Ⅰ、C)
  第三步  尽管已联合应用ACEI(或ARB替代,并非与ACEI同时用)、β受体阻滞剂、MRA和利尿剂,但血压控制不佳,推荐用氨氯地平或肼屈嗪降低血压(Ⅰ,A)。亦可考虑非洛地平(Ⅱa、B)。
  新指南不推荐Moxonidine(莫索尼定)、α肾上腺素受体拮抗剂、地尔硫唑和维拉帕米用于HFrEF患者的血压治疗。
  3. 缺铁及贫血
  无论是HFrEF的慢性HF还是急性HF患者中铁缺乏和贫血比例非常高,且贫血会加重HF的住院率及死亡率。由于有其他慢性疾病,缺铁在HF中常见,并可导致贫血和骨骼肌肉功能异常。FAIR-HF及CONFIRM-HF研究均证实,静脉补充铁剂(FCM)能够显著改善HF患者的症状和生活质量,显著降低因HF加重的住院率(Ⅱa推荐,A级证据)。但其在HF患者中的长期安全性仍有待进一步观察。很重要的是,应该对铁缺乏患者进行筛查以明确任何潜在的可治疗/可逆转的病因,例如胃肠出血的原因。
  4. 肾功能异常
  HF和慢性肾脏病(CKD)常并存,且有诸多共同的危险因素(如糖尿病、高血压、高血脂等),二者相互影响,加重预后的恶化。很多HF方面的大型RCT研究往往会把严重肾功能不全的患者排除在外([eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)]),因此临床上缺乏疗效和安全性方面的数据。肾功能异常无论是CKD、肾功能恶化、还是急性肾损伤都会进一步加重HF的病情。HF治疗药物中利尿剂和其他肾毒性药物导致急性肾损伤非常罕见,髓袢利尿剂还可以改善肾功能异常。即使是RAAS阻断剂在滴定过程中会导致肾功能恶化,但真正导致治疗中断的比例还是很少的。
  前列腺梗阻在老年男性患者中常见,并可影响肾脏功能,因此,在HF合并肾功能恶化的男性患者中应当排除前列腺梗阻。α受体阻滞剂会导致低血压及水钠潴留,对HFrEF可能不安全。基于这些理由,5α-还原酶抑制剂是HF患者前列腺梗阻内科治疗通常首选的药物。
  HF的合并症多种多样,其中最重要的为糖尿病、高血压和心绞痛/缺血性心脏病等。当我们诊治任何形式第一次发生HF的患者时,确定合并症是非常重要的。首先要准确地诊断是否HF,明确有无合并症,然后才能给予恰当的治疗。诊断和治疗都因患者不同的合并症而变得错综复杂。HF治疗的基本策略是病因治疗,如果我们能从病因上治疗HF,我们治疗的长期结果将会更好。因此可以说,现在HF中合并症已经从原来的“边线球员”变成为最重要之一的角色,其综合管理将是HF优化管理中的重要组成部分。
 

版面编辑:zhangshuo  责任编辑:聂会珍



心力衰竭HF合并症

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