DAPT指南尚未解答的六大问题

　　颜教授强调，虽然最新发布的ACC/AHA指南专门就CAD患者的DPAT时长作了推荐，但尚有很多问题未能解答，在DAPT定义、支架种类对DAPT时间影响、稳定的CAD是否是稳定的解剖、DAPT评分是否可靠、老年合并心房颤动（简称房颤）患者应如何进行DAPT以及延长期应用什么药物方面仍无法给予明确的答案。

　　颜教授个人认为：

　　1、就DAPT药物选择而言，目前中国可供选择的方案是阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛，针对不同的患者我们的选择可能是不一样。对于稳定的患者我们可能会更多选择阿司匹林+氯吡格雷，对于ACS患者则更多选择阿司匹林+替格瑞洛。

　　2、就支架选择而言，临床实践中我们需要确定患者植入的到底是金属裸支架还是新一代药物洗脱支架，若其植入的是金属裸支架还应确定到底是比较老的金属裸支架还是新型金属裸支架，这些均会影响DAPT的治疗时长。

　　3、鉴于冠脉解剖、合并疾病、药代学及支架特性均会影响患者的血栓风险，稳定的患者其解剖并不一定稳定。因此，对于复杂PCI患者，临床医生在确定其DAPT时长时还需要在考虑临床危险因素的基础上考虑PCI的复杂性从而确定个体化的DAPT持续时间。对于解剖不稳定的稳定CAD患者，我们应积极进行抗栓治疗。

　　4、至于DAPT评分是否可靠，一般来说，我们认为DAPT评分≥2分支持延长DAPT，<2分不支持延长DAPT。但是，这种评分是否真的可靠仍有待进一步验证。研究发现，该评分只对既往有心肌梗死病史的患者有效，对其他患者的效力则非常一般。虽然我们一直在积极探寻相关评分，希望能够根据评分结果判定患者是否需要延长DAPT治疗，但需要强调的是，医学不是数学，其影响因素众多，因此，DAPT等评分只能作为参考而不能作为决定性依据。

　　5、对于合并房颤的老年患者的治疗而言，循证医学证据表明，三联抗栓治疗可能是合理的。

　　6、就延长期治疗而言，应根据患者血脂/血糖、患者依从性等进行动态评估选择应用氯吡格雷或替格瑞洛。

　　中国临床实践中DAPT时长的确定

　　虽然欧洲指南对DAPT时长作了相关推荐，但是需要注意的是，欧美指南是根据欧洲人群及北美地区人群的临床实践而制订的，不一定适合中国人群。另外，指南的制订过程非常耗时，故其所参考的文献相对比较“过时”。另外，指南并不能解决所有问题，以DAPT指南为例就有上述6个问题尚未解答。因此，临床实践中中国医生只能是借鉴欧美指南及中国相关指南来指导实践，而不能完全照本宣科；确定DAPT时长时，我们应对患者进行综合临床评估，平衡缺血及出血风险。