【CIT2017】单培仁:IVUS指导下寻找真腔一例

作者:  单培仁  计光  黄伟剑   日期:2017/3/31 10:54:36

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编者按:3月30日,在第十五届中国介入心脏病学大会(CIT 2017)的“专题学术研讨会 影像与生理学第一部分:基本读图”专场,温州医科大学附属第一医院单培仁大夫进行了病例报告“IM-0036:我身在何方? IVUS指导下寻找真腔”,分享了自己的经验。

  温州医科大学附属第一医院  单培仁 计光 黄伟剑

  患者,女性,64岁,有高血压病史10年,此次因“劳累相关性胸痛20天”入院,辅助检查:肝肾功能,电解质无殊,心肌酶、肌钙蛋白I 未见明显升高。心超:LVEDD 49 mm,EF 66.4%。术前予充分双联抗血小板治疗,冠状动脉造影见前降支中段95%狭窄,狭窄后伴瘤样扩张,瘤体部位有一粗大间隔支发出 (图1,A)。我们选用指引导管EBU3.5和SION导丝拟处理前降支。SION导丝前进困难,阻力大,造影见前降支远端无血流(图1,B),判断导丝在假腔;重新调整导丝走向,导丝进入远端一对角支,但不能明确是否在血管真腔(图1,C),故送入IVUS发现钢丝全程假腔(图2,A);之后反复尝试送入另一导丝(包括SION, FILDER FC,BMW),拟进入前降支真腔,但IVUS下均证实另一导丝不在真腔(图2,B)。之后,在微导管支撑下,尝试PILOT 150进入间隔支,IVUS证实在PILOT 150在真腔(图2,C),同时经微导管tip injection进一步证实远端在间隔支真腔,经微导管换用BMW (图1,D);尝试将另一BMW导丝送入前降支远端真腔,但经IVUS证实均在假腔,故将此在间隔支真腔的BMW钢丝回拉调整送入前降支远端,IVUS证实在真腔(图2D),2.0 mm×15 mm球囊扩张后,置入支架Promus Element 3.0×32 mm @10atm,术后造影见支架远端仍有夹层,TIMI血流恢复 2级(图1,E)。术后患者送入CCU,静脉普通肝素维持APTT 50~70 s,第五天患者出现呼吸相关胸痛,胸部CT提示有心包积液,停用普通肝素。术后第10天复查冠状动脉造影见支架外远端原夹层血肿吸收,TIMI血流恢复3级(图1,F)。此患者随访至今已9月,目前无明显胸闷不适。

  此病例给我们的经验教训:(1)术前仔细读片很重要,尤其复杂病变,此病例的瘤体入口和出口存在明显角度,故导丝不是平行进入,仔细阅片,在小冒烟下小心调整导丝方向,才能避免进入假腔;(2)并发症发生后仔细读片仍然重要,此病变解剖学的另一特征是在瘤体处有一粗大的间隔支,此为重新找回真腔提供一个跳板;(3)导丝进入边支不一定代表就是在真腔;(4)IVUS下可判断导丝是否在真腔,指导介入治疗。

  图1. 冠状动脉造影

  图2. IVUS检查。(A. IVUS导管在假腔;B. IVUS导管在假腔,另一导丝也在假腔;C. IVUS导管在假腔, 另一导丝也在真腔;D. IVUS导管在真腔。箭头表示另一导丝,T=true lumen,F=false lumen。)

版面编辑:洪山  责任编辑:聂会珍


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