进展概览

 

    概述TAVR领域近年来的重要进展，一方面中危患者被作为TAVR适应证，另一方面极简式TAVR被提出并推广应用。基于PARTNER 2A研究、SURTAVI研究等研究结果，中危患者已作为TAVR适应证被写入指南。2017年ACC更新发布的瓣膜性心脏病指南明确将中危患者作为TAVR的适应证。目前，TAVR在低危患者中应用的相关研究也正在进行中。随着TAVR变得越来越成熟，其安全性大幅提高（很多中心的手术死亡率已低于1%），2014年极简式TAVR理念被提出。与传统TAVR相比，极简式TAVR仅需在普通导管室即可实施，无需全麻、无需在外科医生在场备台具有多重优势（如图）。Jabbar A研究及大型注册研究AQUA研究等为极简式TAVR的有效性及可行性提供了有力的证据支持。因具有简单、安全、有效及费用低等优势，目前极简式TAVR已被越来越多的中心所接受和应用。展望未来，极简式TAVR将越来越被提倡，使得我们将来有可能像实施PCI一样地进行TAVR。

 

    挑战与争论

 

    对瓣膜退化问题的担忧一度成为影响TAVR广泛应用的一大障碍。从Danny Dvir等针对TAVR瓣膜开展了迄今为止随访时间最长的一项研究，评估了TAVR瓣膜植入10年后的功能。鉴于该研究存在一定的局限性，首先，真正长期随访病例数量非常小；其次，其所定义的瓣膜衰退标准要比既往外科生物瓣膜衰退标准明显更宽，导致相当比例的中度瓣膜衰退患者也被纳入至统计中。因此，从该研究目前所得到的数据来看，TAVR瓣膜的寿命未必明显低于外科生物瓣膜。未来，有必要采用同样的标准就TAVR瓣膜与外科生物瓣膜的寿命开展头对头的对比研究。总的来说，TAVR瓣膜的寿命仍需进一步研究来证实，故在更多证据出现前，目前对于相对较年轻（<70岁）以及外科手术风险较低的患者应谨慎应用TAVR。

 

    前景展望

 

    目前，TAVR瓣膜技术与器械不断进步，新一代防瓣周漏、可回收瓣膜将使TAVR并发症发生率进一步下降，促使TAVR向低危患者及主动脉瓣反流人群迈进。中国原创TAVR瓣膜的发展也如火如荼。鉴于TAVR对中国患者的安全性及有效性业已得到国内临床数据证明，目前中国TAVR的应用与推广非常快速。未来，就瓣膜而言，国产瓣膜的价格等优势无疑将会促使其占据国内瓣膜市场的主流，推动我国TAVR的跨越式发展。

 

    中山医院经验分享

 

    TAVR的常用手术路径包括经股动脉途径、经心尖途径、锁骨下动脉途径和胸主动脉途径、经升主动脉途径等多种选择。这些途径各有优缺点，临床实践中医生应根据患者的解剖及病情进行个体化的路径选择。一般来说，应首选股动脉或锁骨下途径，次选经心尖或主动脉途径。中山医院的经验显示，经颈动脉途径TAVR对中国患者而言是安全有效的，有望成为TAVR的新途径。