2018年ACC年会于3月10~12日，在美国佛罗里达州奥兰多市盛大开幕。在此次年会上，公布了数项对心血管疾病管理有重大意义的研究。其中Secure-PCI研究结果对急性冠状动脉综合征（ACS）患者的强化他汀管理具有重要的实践指导意义，本刊特别邀请上海交通大学附属瑞金医院施仲伟教授就Secure-PCI研究进行解读与分析。
SECURE-PCI试验简介
人们盼望已久的SECURE-PCI试验结果已在今年ACC大会上公布，并同步在线发表于顶尖JAMA杂志。SECURE-PCI试验是由巴西卫生部发起和资助的完全中立的多中心随机双盲临床研究，目的是在拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者中，评价围术期负荷剂量阿托伐他汀治疗对临床结果的影响，主要终点事件是30天内发生全因死亡、急性心肌梗死、卒中或计划之外的冠状动脉血运重建治疗。
试验共纳入4191例ACS患者，随机分入阿托伐他汀负荷剂量组（以下简称负荷组）或安慰剂对照组。负荷组患者在拟行PCI之前和24小时之后各给予阿托伐他汀80 mg，以后每日服用阿托伐他汀40 mg；安慰剂组中在拟行PCI之前和24小时之后服用安慰剂，以后每日服用阿托伐他汀40 mg。冠状动脉造影后，2710例患者（64.7%）接受PCI，333例（8%）进行冠状动脉搭桥手术，1144例（27.3%）接受药物保守治疗。
试验结果显示，负荷组和安慰剂组分别为130例（6.2%）和149例（7.1%）患者在30天内发生主要终点事件，负荷组患者发生主要终点事件的相对危险比为0.88（95%CI：0.69~1.11，P=0.27）。因此，围术期负荷剂量阿托伐他汀不能显著降低30天内主要心血管病终点事件（图1），试验结果不支持对未加选择的ACS患者常规使用围术期负荷剂量他汀治疗。
在2710例接受PCI治疗的患者中，负荷组和安慰剂组分别为81例（6.0%）和112例（8.2%）患者在30天内发生主要终点事件，负荷组患者的相对危险比为0.72（95%CI：0.54~0.96，P=0.02）。因此，在这个事先就确定要进行统计分析的亚组患者中，围术期负荷剂量阿托伐他汀治疗显著降低主要心血管病终点事件（图2）。
阿托伐他汀负荷组患者的肌酸激酶和肝转氨酶水平与安慰剂组无显著差异，负荷组患者中没有1例发生横纹肌溶解或肝功能衰竭。
图1. 全部患者的主要终点事件累计发生率
图2. PCI亚组患者的主要终点事件累计发生率
SECURE-PCI试验评价和临床意义
SECURE-PCI试验结果公布后，学术界普遍给予非常正面的评价。尽管该试验的报告者十分谨慎，反复强调这是一个“主要结果为阴性但有阳性发现”的试验，但他的报告一结束，大会主席团专家们就称赞该试验有较大的临床价值。ACC大会将刊在头版介绍SECURE-PCI试验结果，使用的标题是“他汀负荷剂量可能有益于实施PCI的ACS患者”。一些医学杂志或媒体上，也有专家发表类似意见。笔者对此表示赞同，并简单归纳专家们为什么看好SECURE-PCI试验的理由如下。
首先，尽管在SECURE-PCI试验的全部患者中，围术期负荷剂量阿托伐他汀未能显著降低主要终点事件，但确实已有降低倾向。仔细观察图1，可见在治疗开始后第3天，两组的主要终点事件发生率曲线已分开，负荷组的发生率低于安慰剂组；这种倾向一直很稳定地持续到试验结束。有专家指出，如果试验能增大病例数量，两组间主要终点事件发生率的差异达到统计学显著意义并非没有可能。
第二，该试验的主要目的是评价在接受PCI的ACS患者中，在围术期加用最大剂量阿托伐他汀进行强化治疗是否能增加临床获益。由于种种原因，试验纳入的患者中只有三分之二左右的患者实际接受了PCI治疗。而在这个PCI亚组中，强化阿托伐他汀治疗取得了显著获益，符合该试验初衷。尽管对于亚组分析的结果要谨慎看待，但这一结果至少可提示我们今后的研究方向。已有专家提出，应在SECURE-PCI试验的基础上，考虑设计更大样本的同类试验，而且新的试验应主要纳入PCI治疗可能性很高的高危ACS患者，例如ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者。而在SECURE-PCI试验中，STEMI患者仅占24.8%，以致许多患者最终不需PCI治疗，在某种程度上稀释了他汀的疗效。
第三，SECURE-PCI试验证实，围术期就给予强化他汀治疗是安全的，不良事件并未增加。此外，负荷组患者不仅主要终点事件的发生率低于安慰剂组，而且各种重要临床事件，包括心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建、支架内血栓形成和出血的发生率全都低于安慰剂组。因此，围术期强化阿托伐他汀治疗的安全性得到证实。
第四，SECURE-PCI试验的结果为高危患者需尽早启动强化降脂治疗提供了有利证据。他汀是高危患者降脂治疗的唯一的一线药物，既往大量的研究已证实高危患者需强化他汀治疗和长期他汀治疗。近年来的研究提示，ACS患者还需尽早开始他汀治疗。但过去的大型随机临床试验均入选ACS已发生数天之后的患者，不能很好地评价“尽早治疗”的价值。尽管曾有一些试验评价了围术期阿托伐他汀负荷剂量治疗的效果，但这些试验或样本较小或质量较差，结果亦不尽相同。SECURE-PCI试验是该领域中第一个较大样本的高质量随机对照试验，它证实了围术期阿托伐他汀负荷剂量治疗的安全性，提供了ACS患者需尽早启动强化他汀治疗的循征依据，提出了高危ACS患者优化治疗的新思路。
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