在第十四届海河之滨心脏病学会议上，河北医科大学第二医院心血管内科首席专家傅向华教授发表关于急性心肌梗死（AMI）救治及微循环保护新进展的主题报告，加深了与会者对中国STEMI现状和临床策略的认识。
编者按：在第十四届海河之滨心脏病学会议上，河北医科大学第二医院心血管内科首席专家傅向华教授发表关于急性心肌梗死（AMI）救治及微循环保护新进展的主题报告，加深了与会者对中国STEMI现状和临床策略的认识。
中国AMI救治现状
回顾AMI救治经历的发展历程，我们可以发现，AMI致死致残率高，仍是临床面临的世纪挑战。
根据国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2016》，中国的AMI每年发病人数为250万，死亡率呈快速上升趋势。China-PEACE研究的结果显示，2001年~2011年的十年间，中国AMI患者院内死亡率并未显著下降。
中国AMI救治存在延迟严重的情况。首先，就诊时间延迟。STEMI研究显示，接受溶栓治疗的患者中只有7%的D2N时间＜30分钟，22%的D2B时间＜90分钟，患者从发病到就诊的平均时间为140分钟。第二，转运时间延误。中国ACS路径研究结果显示，STEMI患者从发病至就诊的平均时间，至二级医院为5小时，至三级医院为8小时。最后，救治手段延误。China-PEACE研究结果显示，中国临床仍存在诊断及治疗不规范的情况，联诊制度及转院制度不完善，同时基层医院诊治条件较差。
AMI再灌注治疗策略
STEMI患者的救治关键在于时间，临床应牢记：时间就是心肌，时间就是生命。STEMI患者再灌注治疗每延迟1小时，相关死亡率就增加10%。STEMI早期再灌注治疗是机会性极强的治疗，是窗口治疗、一次性治疗，是时间决定性意义的抢救性治疗。
STEMI的病理生理过程决定其治疗有时间迫切性和有效性。无论溶栓治疗还是PCI治疗，早期再灌注治疗都应缩短心肌总缺血时间。患者的心肌缺血时间决定策略，条件决定方法，特别在AMI发作早期，时间就是大片心肌。
根据2015年中国STEMI指南，STEMI一旦发作，患者的条件不同，应采取不同的再灌注治疗策略。对于就诊于可进行PCI治疗医院的患者，应尽早行直接PCI，若因导管室占台、病情交代时间长等原因，预计无法在120分钟内进行血管开通时，亦可考虑溶栓治疗。对于就诊于非PCI医院的患者，如不能在120分钟内转运至PCI医院开通血管，则应在30分钟内进行溶栓治疗，溶栓后应在3~24小时转至PCI医院进行冠状动脉造影，溶栓失败者则应尽早转至PCI医院行补救PCI。
比较静脉溶栓治疗和直接PCI，两种治疗模式各有优劣。静脉溶栓治疗的特点是方法简单便捷，TIMI3的比例为60%，时间和地点的要求不高，无时间延迟，但溶栓治疗的患者再梗死率较高，达14%，卒中率达2%。直接PCI的优势在于血管开通效果好，TIMI3的比例为80%~90%，再梗死率＜2%，卒中率更低，为1%左右，但也存在导管室条件有限制、需要有经验的介入医生梯队、时间延迟等不足之处。
早期静脉溶栓是重要的再灌注治疗策略。PRAGUE-2研究显示，AMI发作3小时以内，直接溶栓治疗与转运PCI的早期获益相似（30天内死亡率：直接溶栓 vs. 转运PCI：7.4 vs. 7.3）。2014年Lancet杂志发表的China-PEACE相关研究显示，尽管十年间中国的直接PCI比例呈上升趋势，但溶栓治疗的相对比例明显下降。在我国众多的基层医院，过度强调直接PCI的意义，而忽视溶栓治疗的重要性，再灌注治疗的总比例没有提升，甚至有所下降。
考虑到中国STEMI的临床现状，静脉溶栓治疗结合直接PCI可作为更优的早期再灌注治疗策略。STEMI早期溶栓治疗结合PCI治疗的临床效果具有充分的循证医学证据（见下表）。溶栓治疗后PCI，作为药物介入联合治疗，结合溶栓治疗的时间优势和PCI的血管开通效果优势，既可尽早开展再灌注治疗，缩短心肌缺血总时间，又保证后续血管开通效果，最终实现STEMI患者及时、持久、有效的救治。
专家简介
傅向华，河北医科大学第二医院心血管内科首席专家，主任医师、教授、博士生导师。担任国家自然科学基金评审专家，卫计委心血管病国家临床重点专科学科带头人，卫计委国家心血管病中心专家委员，卫生部国家医学考试中心专家委员，参与心血管病诊治领域多项指南和专家共识的制定，担任《中华心血管病杂志》、《中国循环》、《中华心律失常学杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中国心电生理和起搏杂志》等杂志编委，American Journal of Cardiology杂志和Chinese Medical Journal (Engl)等杂志专家审稿人。
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