当前位置:循环首页>正文

2018阿司匹林ASCVD预防风云迭起!细数刷新朋友圈的是非观点!

作者:国际循环网   日期:2019/2/25 11:08:53

国际循环网版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。

蓦然回首,熙熙攘攘又一年!对于阿司匹林来说,2018年纷扰尤甚!自年中ASCEND/ARRIVE/ASPREE研究结果公布,各种质疑报道铺天盖地而来,《新英格兰医学杂志》(NEJM)社论亦提出了颇具挑战性的观点。

  蓦然回首,熙熙攘攘又一年!对于阿司匹林来说,2018年纷扰尤甚!自年中ASCEND/ARRIVE/ASPREE研究结果公布,各种质疑报道铺天盖地而来,《新英格兰医学杂志》(NEJM)社论亦提出了颇具挑战性的观点。关于阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)预防的作用和地位,一时间纷争四起,令人困扰。对于工作繁杂忙碌而没有时间仔细研读试验的临床医生来说,很可能因此受到诱导,从而产生了对阿司匹林的质疑。各种报道观点孰是孰非?也是时候做个了结了!《国际循环》籍此机会,为您盘点阿司匹林在ASCVD一级和二级预防中的各种临床困惑!
 
 
一级预防是非多,阿司匹林真的“走下神坛”?
 
  01、尚未出现CVD的人,吃阿司匹林并无益处?
 
  毫无疑问,一级预防是阿司匹林这场争议大战的主战场,导火索来自2018年8月在欧洲心脏病学会年会(ESC)上公布的两项大型临床试验:ASCEND和ARRIVE,分别发表于NEJMLancet杂志。
 
  ASCEND研究对象为1.5万余例无ASCVD的成年糖尿病患者,长达7.4年的随访结果显示,阿司匹林可降低首次严重ASCVD事件发生风险12%(8.5% vs. 9.6%,P=0.01),同时增加主要大出血风险29%(4.1% vs. 3.2%,P=0.003)[1]
 
  ARRIVE研究纳入1.2万余例ASCVD中危风险的志愿者,中位随访60个月。主要有效性终点为首次发生心肌梗死、卒中、心源性死亡、不稳定性心绞痛或短暂型脑缺血发作的复合终点。意向治疗(ITT)分析显示,阿司匹林组和安慰剂组主要终点事件发生率分别为4.29%和4.48%(HR=0.96,95%CI:0.81~1.13)[2]
 
  面对这样的研究结果,你失望了吗?在“标题党”满天飞的媒体时代,阿司匹林“走下神坛论”迅速传播开来。对于尚未发生CVD的人或糖尿病患者,吃阿司匹林真的没有益处吗?我们先来看看,阿司匹林是如何封的神?
  我国心血管病预防指南(2017)[3]明确指出:阿司匹林一级预防的适用人群是ASCVD高危者。高危!高危!高危!重要的事情说三遍!
 
  再来看看这两项新研究,究竟挑战了谁?要知道,并非所有糖尿病患者均为ASCVD高危,我国指南建议阿司匹林一级预防的糖尿病患者需年龄≥50岁,并伴有以下至少1项主要危险因素:早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病史)、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g)[3]。实际上,ASCEND研究入选的很多患者都是只有糖尿病、没有其他危险因素、血糖控制得很好的相对低危者。ARRIVE研究纳入人群的10年ASCVD风险也较低(<10%),而我国指南推荐的一级预防指征为“10年ASCVD风险≥10%”[3]
 
  因此,新研究是在中低危人群中探索阿司匹林的一级预防作用,其结果并不影响其在高危人群中的使用!对于尚未发生CVD的人,阿司匹林并未“走下神坛”,只是有些人可能从一开始就摆错了神位!
 
  02、正在吃阿司匹林的老年人,该停药了?
 
  ASCEND/ARRIVE余波未平,ASPREE再掀波澜!2018年9月NEJM在线发表了3篇ASPREE的研究报告,结果显示,阿司匹林对于≥70岁以上健康老年人没有明显的心血管获益(HR=0.95,95%CI:0.83~1.08),也不能延长无残疾生存期[4-6]。一时间,关于“老年人吃阿司匹林无获益”的观点刷遍了朋友圈。
 
  如果药品会说话,估计阿司匹林最想说的一句就是:“我不是药神!”我国指南从未将单纯的高龄列为阿司匹林一级预防的指征,因为高龄并不一定代表着ASCVD高危。而ASPREE研究入选患者为“健康老年人”,基线时无ASCVD、痴呆或残疾,其可能存在危险因素但相对较少,风险较低。结果提示,对健康老年人来说,阿司匹林并非延年益寿的保健品。但如果ASCVD高危,或已经发生了ASCVD,经评估获益大于风险时,老年人服用阿司匹林是合理的,不可贸然停药!
 
  03、出血好可怕,吃阿司匹林得不偿失?
 
  在ASCEND研究中,阿司匹林预防糖尿病患者的心血管事件是有获益的,但同时增加大出血风险的结果令不少人心生畏惧,由此产生了“阿司匹林一级预防获益不足以抵消其出血风险”之说。
 
  事实果真如此吗?对于抗血小板治疗来说,出血的确是个问题,尤其是在一级预防领域,讲究的就是获益与风险之间的平衡!深入分析发现,ASCEND研究入选人群并没有筛查出血高危人群。而且,该试验中阿司匹林并不增加致死致残性出血风险,增加的出血风险主要为胃肠道出血;在ARRIVE研究中,增加的胃肠道出血事件也大多为轻微出血。血栓性事件与消化道出血孰轻孰重?阿司匹林相关的上消化道出血,通过筛查出血高危人群、预防性应用质子泵抑制剂等措施,临床上完全可防可控,大可不必“闻之色变”。
 
  04、他汀取代阿司匹林用于一级预防?
 
  ASCEND/ARRIVE/ASPREE研究结果公布后,引起了国际广泛关注。2018年10月,NEJM发表社论文章《他汀后时代阿司匹林还能用于一级预防吗?》,提出基于阿司匹林在以上3项新研究中的不良表现,应在ASCVD一级预防中使用他汀来替代阿司匹林的观点[7]。该文一出,阿司匹林再次被推上风口浪尖。但,先别急着下结论,事情恐怕没这么简单!
 
  如前所述,ASCEND/ARRIVE/ASPREE这3项新研究并不能代表阿司匹林在ASCVD高危人群中的效果。基于既往充分的循证医学证据,目前全球已有超过30个国家/地区批准阿司匹林用于心脑血管事件的一级预防[8]。但应强调,阿司匹林一级预防的主要获益者应为高危人群!
 
  此外,心血管病防治需综合管理多个危险因素,包括生活方式干预、降压、调脂、控糖和抗血小板治疗等。他汀调脂,阿司匹林抗栓,两者应为相辅相成、而非替代的关系。因此,NEJM社论观点新则新矣,其临床合理性仍有待进一步商榷。
 
  二级预防迎挑战,阿司匹林被新型抗血小板药取而代之?
 
  相较于一级预防的是是非非,二级预防简直可以说是一片净土。躺枪事件偶有发生,多因一级预防和二级预防的概念混淆所致,加上部分媒体以讹传讹,普通公众易将以上新研究误认为是二级预防;然而,对于有专业素养的医生而言,这不应成为问题。
 
  但挑战仍然有!阿司匹林是国内外权威指南一致推荐的ASCVD二级预防基石药物,正因如此,临床试验经常将其作为标准方案来与新药之间进行比较,2018年ESC年会上公布的GLOBAL LEADERS研究则是如此。这项多国多中心、随机、开放、优效性设计研究共纳入15 968例行经皮冠状动脉介入术(PCI)的患者,分为替格瑞洛单药治疗组和以阿司匹林为基础的经典双联抗血小板(DAPT)方案组。结果显示,与经典DAPT组相比,替格瑞洛单药组未能减少主要终点(2年全因死亡或非致死性Q波心肌梗死的复合事件)风险(P=0.073),两组的出血风险(BARC 3~5级)也无差异(P=0.77)[9]
 
  创新需要挑战,但从目前证据来看,阿司匹林作为ASCVD二级预防基石药物的地位仍无可撼动!
 
  盘点完了阿司匹林的2018,您是否觉得有所帮助?其实,无论科研还是临床,有分歧、有争论才有进步!应该感谢2018的这些新研究、新观点,让我们有机会更全面、深入地认识阿司匹林,从而才能在临床中更规范地应用阿司匹林!
 
  参考文献:
  1. N Engl J Med. 2018 Aug 26. DOI: 10.1056/NEJMoa1804988
  2. Lancet. 2018 Aug 26. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31924-X
  3. 中华心血管病杂志. 2018; 46(1): 10-25.
  4. N Engl J Med. 2018; 379: 1499-1508.
  5. N Engl J Med. 2018; 379: 1509-1518.
  6. N Engl J Med. 2018; 379: 1519-1528.
  7. N Engl J Med. 2018; 379(16): 1572-1574.
  8. Circulation. 2006; 37: 1583-1633.
  9. Lancet. 2018 Aug 27. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31858-0
  

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳



阿司匹林ASCVD

分享到: 更多


设为首页 | 加入收藏 | 关于我们 | 联系方式 | 招贤纳士
声明:国际循环网( www.icirculation.com)对刊载的所有文章、视频、幻灯、音频等资源拥有全部版权。未经本站许可,不得转载。
京ICP备15014970号-5  互联网药品信息服务资格证书编号(京)-非经营性-2017-0063  京公网安备 11010502033353号  增值电信业务经营许可证:京ICP证150541号
国际循环 版权所有   © 2004-2020 www.icirculation.com All Rights Reserved