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ESC2019丨血管扩张剂的急性心力衰竭应用策略

作者:国际循环网   日期:2019/9/20 11:48:29

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2019年8月31日,一年一度的欧洲心脏病学学会年会(ESC)在法国巴黎市中心凡尔赛门的世博会召开。历时5天的年会,呈现一场心血管疾病诊治、研究和教育的饕餮盛宴。

  编者按:2019年8月31日,一年一度的欧洲心脏病学学会年会(ESC)在法国巴黎市中心凡尔赛门的世博会召开。历时5天的年会,呈现一场心血管疾病诊治、研究和教育的饕餮盛宴。急性心力衰竭(心衰)是心血管危重症,以往的临床经验认为血管扩张剂会降低心肌收缩力,对病情不利,在本次ESC年会上,瑞士巴塞尔大学医院Christian Eugen Mueller教授,介绍了血管扩张剂在急性心衰中应用相关的GALACTIC研究,小编在这里与您分享其精彩内容。
 
瑞士巴塞尔大学医院 Christian Eugen Mueller教授
 
  GALACTIC研究是目前最大的研究者发起的随机临床试验,旨在制定详细的早期强化持续血管扩张治疗策略,为经济、广泛应用的血管扩张剂个体化剂量。急性心衰在临床非常常见,每年约有200万患者患病,发病率和死亡率居高不下。180天内死亡或由于心衰再次入院的几率高达40%~50%,而最佳治疗大部分未知。IV硝酸盐类可导致严重肺水肿(急性心衰中约5%),过度使用血管扩张剂也可导致轻度急性心衰(95%),而48小时固定剂量单药注射尚无结果。
 
  研究假设,联合治疗效果优于单药,给予降低肺动脉楔压,增加器官灌注,并且增加ACEI/ARB/ARNI使用剂量,个体化剂量,联合应用广泛熟知的经济型药物,同时改善血流动力学,治疗效果得到提高。该研究入选标准为,成年患者出现心衰症状收入急诊室,呼吸困难,心功能III、IV级,BNP≥500或NT-proBNP≥2000 ng/L,妊娠试验阴性小于60岁的女性,签署同意书。排除标准为,需收入ICU或行急性冠状动脉介入治疗,舒张压小于100 mm Hg,肌酐大于250 ?mol/L,心肺复苏,已知重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄,成人先天性心脏病,肥厚梗阻型心肌病,孤立右室衰竭多由肺动脉高压引起。
 
  研究对象分为标准治疗组和干预组。两组所有其他治疗包括利尿剂剂量、用药间隔、β受体阻断剂、肾上腺能激动剂、心脏装置、后续治疗均遵照ESC指南。干预措施包括,硝酸盐类舌下含服或透皮贴,避免硝酸盐耐受,慢性心衰用大剂量ACEI或ARB等。出现低血压、肾功能下降、高钾血症时,减量处理。主要终点为180天内全因死亡或急性心衰再入院,次要终点为入院第二天及第六天60°(坐着)和20°(躺着)的呼吸困难程度,出院时间,不良事件。主要分析,校正后年龄、前一年因急性心衰入院,舒张压、血肌酐作为强有力的主要终点预测因素。统计应用kapla-Meier评估和Cox回归分析计算校正危险比。主要亚组分层包括性别男与女,75岁以上及以下,左心室射血分数<40%、40%~49%、≥50%。
 
图1. 患者诊疗流程图
 
图2. 主要终点结果
 
图3. 次要终点结果
 
  结果显示,主要终点即死亡或急性心衰,标准治疗与干预组无显著差异;次要终点呼吸困难改善范围相似。
  分析该试验的局限性,该结果不能用于重度肾功能不全、收缩压<100 mm Hg的患者,因已被排除;入组缓慢,临床治疗多未改变,发现仍用于目前临床实践;这样开放标签试验,目的是检测某种治疗策略而非某个药物,非盲性评价第2天和第6天呼吸困难,但不是主要终点,可能存在偏倚。
 
  研究表明,在急性心衰治疗中,早期强化持续应用血管扩张剂,如硝酸盐类、ACEI、β受体阻断剂、ARB、或沙库巴曲/缬沙坦,使用剂量个体化,患者耐受性较好,但未提高180天全因死亡率和急性心衰再入院率。
 
  试验结果提示,在心衰早期应用血管扩张剂,并非造成患者全因死亡或由于急性心衰再次入院的原因。虽该研究结果还存在一定局限性,但该结果提示临床心血管医生,在急性心衰早期应用血管扩张剂,可能并非完全禁忌,也不是造成不良预后的主要原因。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳


心力衰竭

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