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TCT2019 | 张俊杰教授:冠状动脉腔内影像学指导的高风险PCI

作者:  张俊杰   日期:2019/10/17 11:42:00

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2019经导管心血管治疗学年会(TCT 2019),于9月25~29日在美国旧金山召开,此次会议上,南京市第一医院张俊杰教授就冠状动脉腔内影像学指导的高风险PCI进行了专题介绍。

  2019经导管心血管治疗学年会(TCT 2019),于9月25~29日在美国旧金山召开,此次会议上,南京市第一医院张俊杰教授就冠状动脉腔内影像学指导的高风险PCI进行了专题介绍。
 
 
 
南京市第一医院 张俊杰教授
 
  在药物洗脱支架(DES)时代,目前至少有9个RCT研究、30个注册研究和12个荟萃分析,评价血管内超声(IVUS)指导DES置入的效果,总体结果表明:相比于冠状动脉造影指导,IVUS指导DES置入可增加最小管腔面积(MLA),显著降低主要不良心血管事件(MACE)、心源性死亡、靶病变血运重建(TLR)和支架内血栓。
 
  2017年发表在Am Heart J的荟萃分析,共纳入3276例高危患者(CTO、长病变、小血管病变、分叉病变和左主干病变),结果发现,相比于冠状动脉造影,IVUS指导DES置入可显著降低MACE(RR=0.64,95%CI:0.51~0.80)。2018年TCT,南京市第一医院陈绍良教授团队公布ULTIMATE研究,同步发表于JACC。ULTIMATE研究发现,在all-comers患者中,IVUS指导DES置入可显著降低靶血管失败率(TVF),尤其在IVUS达标的患者获益更明显。需要注意,ULTIMATE研究入选的主要是复杂冠心病患者,包括30%的患者有左主干病变、CTO或双支架技术处理的分叉病变。ULTIMATE研究的亚组分析也提示,在高危患者和复杂病变中,IVUS指导可能获益更多。
 
  2019年韩国公布一项回顾性、单中心注册研究,共纳入6005例复杂冠状动脉病变患者,其中,1674例患者使用IVUS指导(27.9%),复杂病变的定义为:分支直径大于2.5 mm的分叉病变、CTO、左主干病变、支架长度大于38 mm的长病变、多支病变、需多个支架置入(≥3个)、再狭窄病变和需旋磨的钙化病变。多变量回归、倾向积分配对和逆概率加权这三种统计学方法均一致显示:IVUS指导组的患者平均支架直径更大及后扩的次数更多,64个月的临床随访发现,IVUS指导复杂病变PCI可显著降低心源性死亡、全因死亡、心肌梗死、支架内血栓和TLR。
 
  陈绍良教授牵头的DKCRUSH-VIII研究,计划入选556例复杂分叉病变患者(DEFINITION定义),随机分组为IVUS指导或者造影指导DK CRUSH技术,主要终点是1年的TVF,该研究正在入选患者阶段,将会给IVUS指导复杂病变的PCI提供新证据。另外,有多项研究已提示对于慢性肾功能不全患者,IVUS指导可实现术中仅使用少量造影剂甚至无造影剂,降低患者肾功能恶化的风险。
 
  随后,张俊杰教授通过两个病例介绍了如何在临床实践中使用IVUS指导复杂病变的PCI。一例患者是复杂的左主干末端分叉病变,张教授在IVUS指导下成功行DK-CRUSH技术,患者1年的临床随访和造影随访均很好。另一例患者是CTO,张教授在IVUS指导下成功行Reverse CART开通CTO,结果令人满意。
 
 
 
  OCT分辨率比IVUS更高,可更好地评价管腔结构和支架置入后的效果,其缺点在于需使用造影剂清除红细胞和比较低的组织穿透力。重度钙化会明显增加支架膨胀不良的风险,2015年T Kubo教授就已报道钙化斑块断裂组患者10个月的再狭窄和TLR风险更低。OCT可更清晰地发现钙化斑块,Akiko Fujino教授基于OCT影像提出一种新的钙化积分系统,可更好地预测支架膨胀不良。OPINION等研究均提示OCT指导DES置入的临床结局与IVUS指导相类似,但这些研究中并没有入选很多的复杂病变,目前缺乏足够的循证医学证据支持OCT在复杂病变患者中的广泛应用。正在进行的ILUMIEN IV研究将入选2500例高危患者和复杂病变,随机分组为OCT指导和冠状动脉造影指导,主要终点是1年的TVF。这个研究将会给OCT在复杂病变PCI中的应用提供证据。
 
 
  最后,张俊杰教授总结道:相比于冠状动脉造影,腔内影像学指导PCI可显著降低心源性死亡、心肌梗死、TLR和MACE。越是高危的患者和复杂病变(左主干、CTO和重度钙化等),腔内影像学在评估病变、预测疗效、发现并发症和优化手术上获益越明显。目前,正在进行的DKCRUSH-VIII研究和ILUMIEN IV研究将会进一步明确IVUS和OCT在指导复杂病变PCI的价值,我们拭目以待。
 
  专家简介
 
 
  张俊杰,医学博士,副主任医师、硕士生导师、南京市第一医院心内科副主任、心导管室主任。担任担任中华医学会心血管病分会青年委员、心血管临床医研究学组秘书、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治学组委员、卫健委冠脉介入培训导师、美国心血管造影与介入学会会员(FSCAI)。担任亚洲分叉病变俱乐部及冠状动脉分叉病变峰会秘书长、美国经导管心血管治疗(TCT)主席团成员、及中国经导管心血管治疗(CIT)主席团以及资深工作组成员。
 
  担任JACC中文版、JACC Cardiovascular Interventions中文版和EHJ Cardiovascular Imaging中文版编委,以及EuroIntervention和JAMA cardiology 杂志的审稿人;长期从事于心血管疾病的临床和研究工作,在冠心病介入诊断与治疗,尤其是复杂高危病变介入治疗方面具有丰富的经验和娴熟的技术。近三年以第一或通讯作者发表SCI论文16篇(其中,两篇JACC,最高IF:19.8),参编著作4部及国内外指南和专家共识7部。作为主持人负责国自然面上项目2项、江苏省社会发展面上项目、江苏省六大人才高峰项目、十三五南京市青年人才培养项目(第一层次)和其它南京市科委和卫计委项目。荣获 2016 年教育部自然科学奖一等奖(排名第五)、2018 年中华医学科学技术奖二等奖(排名第二)、2018 年江苏省医学科技奖一等奖(排名第二)以及 2018 年江苏省科学技术奖一等奖(排名第二)。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳



冠状动脉PCI

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