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立足中国国情,高血压联合治疗方案应该怎么用?

作者:国际循环网   日期:2019/11/4 11:28:15

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高血压是导致心脑血管疾病的重要危险因素和诱因。联合治疗是高血压患者降压达标的重要手段。

  编者按:高血压是导致心脑血管疾病的重要危险因素和诱因。联合治疗是高血压患者降压达标的重要手段。对于中国高血压患者,何时应联合治疗?《中国高血压防治指南(2018年修订版)》(以下简称“2018中国高血压指南”)推荐的β受体阻滞剂+钙通道阻滞剂(B+C)治疗方案的依据和优势及适用人群是什么?自由联合转为单片复方制剂(SPC)治疗应注意哪些问题?对此,《国际循环》特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授进行深入解析。
 
——上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授专访
 
  国际循环:在临床实践中,应如何根据患者个体情况选择联合治疗的时机?目前,中国早期联合治疗的实行情况如何?

  王继光教授:2018中国高血压指南推荐,2级以上的高血压、降压治疗目标较低(<130/80 mm Hg)或高风险高血压患者需要起始联合治疗。大部分1级高血压患者,目前仍建议先进行3~4周的单药治疗,若不达标再启动联合治疗。
 
  过去十几年,我国联合治疗情况有很大改善。2012年发表的《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》,极大地推动联合降压治疗。同时,一系列降压药物SPC的出现,为联合降压治疗提供很好的技术手段。但迄今为止,联合治疗的落实还不太令人满意。比如,起始联合治疗率较低;另外,在血压未达标情况下,也可能并未启动联合治疗,或者联合治疗的剂量不足。所以,未来还需提高联合治疗的质量。第一,要及早进行联合治疗;第二,在两药联合治疗的基础上,还要考虑≥3种药物的联合治疗;第三,最重要的是一定要用足剂量,这样才能真正发挥联合治疗提高降压达标率的作用。
 
  国际循环:2018中国高血压指南推荐B+C为优化联合治疗方案之一,其理论依据是什么?您认为B+C联合治疗方案相比其他联合治疗方案的优势是什么?

  王继光教授:2018中国高血压指南与其他国家指南最大的不同在于,联合治疗在推荐ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂或者ACEI/ARB+二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)的同时,也推荐另两个联合治疗方案,一是二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂,因为FEVER研究显示其具有明显的降压和预防卒中作用;另一个是β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB。
 
  将β受体阻滞剂+CCB作为优先推荐的联合治疗方案之一,主要是由管理架构所决定。中国管理高血压的医生大部分接受了心血管内科临床培训,对于β受体阻滞剂的应用有较多的经验和体会,就有可能把这种联合治疗方案用对人群、用对剂量,最终让更多患者实现降压达标。尤其是心率较快的中青年高血压患者,往往存在交感神经过度激活,β受体阻滞剂是必不可少的选择。但因为交感神经过度激活、自主神经功能紊乱时,外周血管阻力显著增加,单用β受体阻滞剂的降压作用可能不太满意,联合CCB则能够扩张周围血管,降压作用更强,明显提高达标率。
 
  国际循环:2018欧洲高血压指南建议两药联合作为起始降压治疗方案,且推荐首选SPC。对于B+C治疗方案来说,目前正在使用自由联合的患者,是否可以直接替换为SPC,在替换过程中,有哪些注意事项?其中,氨氯地平与比索洛尔联合治疗适用于哪些患者?

  王继光教授:根据2018中国高血压指南推荐,很多高血压患者需要起始联合降压治疗,这意味着部分患者会选择使用SPC。SPC优势显著,在临床试验证据的基础上,充分考虑了药物作用机制,可以实现更大的降压作用,更少的不良反应,更有效的靶器官保护和心血管并发症的预防作用。
 
  对于β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB的联合治疗方案,若患者已经应用自由联合,换成SPC非常顺理成章,但需考虑两个因素。第一,即使医生处方两种药物,但患者如果只服用其中一种,其实并未做到真正的联合,转换SPC就需非常慎重。第二,高血压管理需要长期甚至终生,若SPC价格高于自由联合,也可能会降低患者治疗依从性,进而影响联合治疗的实现。
 
  氨氯地平+比索洛尔SPC适用于大部分高血压患者,但心率较慢者应用需谨慎。另外,组成SPC后,部分医生和患者可能只看到其中一种药而看不到另一种,这对于部分患者会存在安全隐患。比如哮喘患者,β受体阻滞剂存在使用禁忌。所以,一定要让患者和医生知道它是由β受体阻滞剂和CCB组成的SPC,并不是强化版的CCB或者强化版的β受体阻滞剂,否则有可能误导基层医生和广大高血压患者。
 
  在整个高血压人群中,很大一部分为中青年高血压患者,这些患者往往存在明显的自主神经功能紊乱,是氨氯地平+比索洛尔SPC的优势适用人群,一半以上的高血压患者应该都可以使用这种SPC。如前所述,这部分患者使用β受体阻滞剂+CCB联合治疗是必须的。二者联合甚至可能比单用β受体阻滞剂有更广泛的高血压适用人群。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳



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