编者按：在2020年国际卒中大会（ISC 2020）上，关于"展开卒中远程诊疗的视角：从急诊室走向卒中连续诊疗"的会议论坛邀请了四位卒中远程诊疗项目（Telestroke）专家进行精彩的现场讲座。《国际循环》摘录其中的精彩内容，以飨读者。

 

　　Dr Matthew Koenig – 远程重症监护（Tele-ICU）

 

　　Dr Koenig (夏威夷皇后医疗系统远程医疗部主任) 根据他们在夏威夷群岛的经验在会上讨论了远程重症监护（Tele-ICU）模式。

 

　　最初建立远程重症监护的想法是来自北夏威夷医院的1个卒中病例，患者确诊卒中症状时已经由于面积太大而无法进行溶栓或血栓切除术，直接住进了社区医院只有四个床位的ICU。这种小型的社区医院没有神经病学专家，如何让患者安心住院，如何帮助护理人员判断患者是否存在神经功能损伤加重的风险、如何在保障患者安全的前提下提供神经系统重症监护、如何指导分诊及必要时转诊至高级别的医疗中心等等，这些问题促使我们建立了远程重症监护系统。由于直升机转诊需要4小时的时间，费用高达3.5万美元，越来越多的患者希望在社区医院接受治疗，在这种情况下，提供远程重症监护支持尤为重要。夏威夷皇后医疗系统的远程医疗项目包括远程重症监护和远程卒中医疗，目前，我们向8家社区医院提供该项服务，从2012年项目建立到2019年底，我们已经为1481例卒中患者进行远程诊疗，其中513位患者接受了溶栓，只有1/3的患者转诊到了夏威夷皇后医疗中心，2/3的患者都留在了社区医院接受远程服务。

 

　　Dr Koenig强调，溶栓后的监测很重要，以便远程神经科专家决定哪些患者可以安全地留在当地医院继续治疗。患者在社区医院需要由经过神经系统评估培训的护士来进行神经功能检查，综合卒中中心的护士和辅助科室的人员也需要与社区医院的同行及时沟通。另外，尽管远程卒中医疗是这个项目的主要任务，其实我们也对有其他神经系统重症疾病患者提供远程服务，比如，非手术性颅内出血、癫痫发作状态、远程EEG连续监测、非手术性TBI颅内高压的治疗、格林-巴利综合征和其他神经肌肉病变等。

 

　　Dr Koenig指出，在远程医疗系统的开发设计阶段，一定要与社区医院沟通好，患者主要由谁来管理，是由远程神经学专家、还是由社区医院的护士，社区医院的护士是否有信心进行神经功能检查，谁来做检查、谁负责下医嘱，谁负责与患者家属谈话讲解治疗的风险和受益，是按照住院患者ICU的管理模式、还是远程专家只进行门诊咨询式的服务等等，在建立这个远程系统之前，综合医疗中心的医护人员最好到当地社区医院当面协商，同时看一下社区医院的设备条件，共同建立一个对合作双方都适合的工作流程。

 

　　关于病历记录，社区医院最好是与远程中心在EMR系统中即时共享和反馈信息、共同更新病历记录和管理患者，但不是每一个社区医院都有EMR接入，这就需要通过健康信息交换（HIE）、传真或电子邮件等形式及时沟通。不光是治疗护理信息，患者医疗费用的信息交换也很重要。Dr Koenig解释了远程 ICU 的不同支付模式，包括按期付费、基于工作量的按比例定期付费、按点击量、混合方式、按服务收费和基于 RVU 的收费等。

 

　　此外，患者对远程诊疗服务经历的体验也需要考虑在内。大多数患者感到远程诊疗与当面诊疗的服务质量是一样的，通过双向视频交流，患者会觉得他确实是“看”了专家；而不是电话会诊或通过现场医生与专家交流制定治疗方案那样，因患者见不到专家的面，如果他被告知不用转诊，他仍会觉得不放心。