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OCC2020丨蒋雄京教授:去肾神经术治疗难治性高血压新证据解读

作者:  蒋雄京   日期:2020/6/5 14:50:13

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  编者按:2020年5月28日,第十四届东方心脏病学会议(OCC 2020)通过在线方式召开,中国医学科学院阜外心血管病医院的蒋雄京教授在会上作了专门报告,对去肾神经术治疗难治性高血压新证据进行了解读。现整理如下,以飨读者。
 
 
  原发性高血压的机制复杂,病因不明,高血压是症状,不是病因。因此,目前治疗原发性高血压的方法多基于对升压病理生理环节的干预,而不是针对病因。企望通过某些特殊的方法一次性达到长期控制血压的效果,这是理想,几乎是无法实现的。目前临床上所有的降压治疗方法与理想相距甚远,这是现实。当然,为实现理想去尝试各种方法,是应当予以鼓励的。去肾神经(RDN)治疗高血压已经在许多动物模型和高血压患者中被证实,这点是公认的。但希望RDN对所有高血压患者均有效而且长期有效,从其病理生理上看是无法实现的,从近十年来RDN的临床试验结果上看也类似。因此有必要对这些临床试验结果进行分析,总结现状并展望未来。
 
  目前,大家对RDN治疗高血压持正反两种态度。
 
  反对者认为:① 高血压的发病机制十分复杂,受神经、肾脏、激素等多种因素影响,肾交感神经在高血压发病机制中占多大比重?肾交感神经兴奋度如何去评估?单纯地通过消融肾交感神经能否达到控制血压目的?这些问题临床上还没有明确的答案和合适的方法解决,将RDN用于高血压的治疗有点操之过急[1]。② Symplicity HTN-3试验论证强度高,设计合理,相比于Symplicity HTN-1、2试验其结果可信度更高[2-4]。③ 按目前的真性难治性高血压入选标准,适合RDN的患者很少。难治性高血压虽然占到高血压人群的10%左右,但去除那些不符合RDN入选标准的患者,这个比例可能只有1%左右[5]。
 
  继续支持RDN治疗难治性高血压的学者认为:① 通过阻滞肾交感神经来控制血压有很多依据,已被许多动物试验和外科实践证明。RDN用于临床研究仅10年左右,还有很多问题需要我们去解决,比如:患者肾交感神经兴奋性与高血压是否相关,如何评估去肾神经的程度,治疗环节的规范化,去肾神经器械的有效性,等等。如果把这些问题解决好,RDN就不会显得那么盲目了[6]。② SymplicityHTN-3试验看似完美,实际有很多不足之处。例如:降压药不固定、术者经验不足、器械消融肾神经效果无法评估等造成试验结果并不可靠[7]。③ 经导管射频RDN的远期疗效和安全性资料主要来自全球SYMPLICITY注册研究,共2237例高血压患者采用Symplicity FlexTM系统进行了RDN,其中1742例完成了3年随访,观察到总体收缩压持久下降且无明显操作相关并发症[8],表明这种方法安全性高,有一定的降压作用,但是否优于药物降压治疗尚不清楚。日本、韩国和台湾研究者在分析了其中亚洲患者资料后,发现RDN的降压效果优于欧美患者,建议扩大RDN的使用人群至有交感兴奋性激活的血压不易控制的有意愿接受这一手术患者[9],但尚未见有说服力的临床试验结果支持。
 
  SIMPLICITY-HTN3以前的研究存在一些盲目乐观倾向,一相情愿,夸大其作用,SIMPLICITY-HTN3后认识到二个关键问题[10]:1. 需要更有效阻断肾神经。随着3D消融导管的进步和消融位点的研究深入,这个问题正在逐步解决[11];2. 选择人群要恰当(即肾交感兴奋与高血压正相关的患者)。对肾神经的认识也是不断深入的,目前认识到有升压的部分,也有降压的部分,还有痛觉神经也与血压有关,因此选择性消融肾神经束可能也是提高降压疗效的研究方向之一。但第二问题仍是RDN治疗高血压的瓶颈,目前仍无有效的方法和检测仪器筛查出合适病人,也无法术中即刻判断RDN是否阻断了肾神经的升压作用。SPYRAL HTN-OFF Med、SPYRAL HTN-ON Med、RADIANCE-HTN SOLO和RADIOSOUND-HTN[12-15]这些研究是原理证明研究,表明RDN是能降血压的。这些研究的半年和1年结果也在不断公布,提示RDN降压疗效可维持较长时间。由于这些研究发现约3/4的患者血压都对RDN治疗有降压应答,另外1/3的患者血压无变化或升高,这就给我们提出了一个关键问题,RDN后为什么有的患者有效,有的患者没有效?这是因为肾交感神经没有被有效阻断,还是入选的患者血压升高与肾交感神经压根就没有必然的关系?目前的消融器械只能做到消融神经,而不能判断肾交感神经兴奋的情况,未来我们应该在术前以及术后客观地评价肾交感神经与血压的关系,在术前兴奋交感神经监测血压是否能够上升,术后再次刺激肾交感神经是否血压不再升起来,如果能做到这一点,RDN治疗高血压就会显得更加科学合理,设置假手术组也就没有必要了。但就目前的研究方法而言,仍然有一些不够科学合理之处,设立假手术组对照势在必然。再有一点就是基于目前消融前后肾交感神经的兴奋性无法准确评估这一现实,术后虽然观察到了患者血压的变化,但我们依然难以判断血压的下降是否就是肾交感神经破坏所致,因为在实际情况中引起血压变化的因素非常多,尤其是样本量有限的情况下下结论需十分谨慎[16]。
 
  总之,虽然近3年这些随机假手术对照研究表明RDN治疗后血压降幅具有统计学意义,但这些研究样本量仍有限,随访时间较短,也很难进行亚组分析以及回归分析,因此我们仍不能太乐观,未来需要扩大样本量,进一步延长随访时间,从而获得更加真实可靠的结果。随着研究的深入,我们相信RDN对有适应症的高肾交感兴奋性的高血压患者会带来好的治疗效果。
 
  ▼参考文献
 
  [1] 蒋雄京,高润霖 SIMPLICITY HTN3研究后时代:去肾神经术治疗难治性高血压的现状与挑战. 中华医学杂志 2014;94(23):1761-1763.
 
  [2] Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension:amulticentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet. 2009; 373:1275–1281.
 
  [3] Symplicity HTN-2 Investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (the Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet,2010, 376(9756) :1903-1909
 
  [4] Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al. A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. N Engl J Med, 2014, 370:1393-1401
 
  [5] Persu A, Jin Y, FadlElmula FE, et al. Renal denervation after Symplicity HTN-3: an update. Curr Hypertens Rep. 2014;16(8):460. doi: 10.1007/s11906-014-0460-x.
 
  [6] 蒋雄京,董徽. SYMPLICITY HTN-3 结果阴性不能否定经导管肾神经消融理念[J].中国循环杂志, 2014, 29(6),404-5.
 
  [7] Esler M. Illusions of truths in the Symplicity HTN-3 trial: generic design strengths but neuroscience failings[J]. J Am SocHypertens, 2014; 8(8):593-8.
 
  [8] Mahfoud F, Bohm M, Schmieder R, et al. Effects of renal denervation on kidney function and long-term outcomes: 3-year follow-up from the Global SYMPLICITY Registry. Eur Heart J, 2019, 40(42): 3474-82.
 
  [9] Kario K, Kim B K, Aoki J, et al. Renal Denervation in Asia: Consensus Statement of the Asia Renal Denervation Consortium [J]. Hypertension, 2020, 75(3): 590-602
 
  [10] 蒋雄京,董徽. 评析Spyral HNT OFF-MED研究-谨慎而乐观看待RDN降压疗效. 中华高血压杂志.2018;26(1):7-9
 
  [11] Fengler K, Ewen S, H?llriegel R, et al. Blood Pressure Response to Main Renal Artery and Combined Main Renal Artery Plus Branch Renal Denervation in Patients With Resistant Hypertension. J Am Heart Assoc. 2017;6(8):1-7.
 
  [12] Townsend RR, Mahfoud F, Kandzari DE, et al. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial. Lancet. 2017; 390(10108):2160-2170
 
  [13] Kandzari DE, B?hm M, Mahfoud F, et al. Effect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive drugs: 6-month efficacy and safety results from the SPYRAL HTN-ON MED proof-of-concept randomised trial.Lancet. 2018; 391(10137):2346-2355.
 
  [14] Azizi M, Schmieder RE, Mahfoud F, et al. Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension (RADIANCE-HTN SOLO): a multicentre, international, single-blind, randomised, sham-controlled trial.Lancet. 2018 ; 391(10137):2335-2345.
 
  [15] Fengler K, Rommel KP, Blazek S, et al. A Three-Arm Randomized Trial of Different Renal Denervation Devices and Techniques in Patients With Resistant Hypertension (RADIOSOUND-HTN). Circulation. 2019; 139(5):590-600.
 
  [16] 蒋雄京.理性看待去肾神经治疗高血压问题.中华高血压杂志.2020;28(1): 2-3
 
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  专家简介
 
 
  蒋雄京 中国医学科学院阜外医院心内科主任医师,血管病中心副主任。长期从事难治性高血压和外周血管病的临床及科研工作,至今已主刀完成外周血管介入治疗(颈动脉、主动脉、肾动脉、四肢动脉及肾上腺动脉等)10 000余例,围手术期手术相关的并发症<1.5%,死亡率<0.15%,疗效达到国际先进水平。近年来在国际上首先开展经肘前静脉行分侧肾上腺静脉取血,在国内率先开展了经皮去肾交感神经治疗顽固性高血压、选择性肾上腺动脉化学消融治疗原醛及外周血管介入与心脏外科复合手术,开启了我国经皮导管介入治疗的新领域。科研工作重点包括:1. 外周血管病的诊断和治疗; 2.顽固性高血压的诊断和治疗;3. 动脉硬度与心血管危险。拥有专利8项。已发表SCI论文66篇,中文核心期刊论文207余篇.主编著作1部,参编著作24部。
 
  目前学术兼职:
 
  亚太介入心脏学会外周血管病组常委,2005-
 
  中华高血压杂志常务编委, 2005-
 
  中国高血压联盟常务理事、副秘书长,2014-
 
  中国医促会血管疾病高血压分会主任委员,2015--
 
  中国循环杂志编委,2009-
 
  美国高血压学会会员,2009-
 
  北京医师协会心血管病分会常务理事,2012-
 
     国际高血压学会会员,2006-
 
  国际血管内介入治疗专家学会专家,2014-
 
  中华医学杂志(中/英文版) 通信编委,2010-
 
  慢性非传染性疾病与转化医学(英文) 编委,2016-
 
 

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧



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