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明查秋毫,腔内影像助力冠脉三大复杂病变诊疗

作者:国际循环网   日期:2020/7/7 11:37:24

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经《国际循环》邀请,2020年6月22日,由哈尔滨医科大学附属第二医院侯静波教授主持,中国医学科学院阜外医院钱杰教授和西安交通大学第一附属医院郭宁教授参与,就血管内超声(IVUS)为主的腔内影像手段对于冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)、左主干病变和钙化病变介入手术中应用的意义进行了探讨。现整理如下,以飨读者。

 
IVUS应用于左主干病变:三字要诀个体化

  侯静波教授:如何评价“100%的左主干病变要用IVUS”?
 
  郭宁教授:100%可能过于绝对。当然,对于左主干的临界病变(包括开口病变),有时候不易判断它是真正的主干开口,还是因角度问题而对复性重构的误判,所以需用超声诊断。但有一些左主干病变,只要有很好的蜘蛛位,其实也能看清楚。大量数据研究表明,相对于造影指导的左主干病变-PCI,IVUS的远期各种不良事件发生风险都会降低。
 
  尤其从我自己的体会来讲,对于通过造影不能判断的主干末端分叉病变,可通过超声得到很好的解剖学信息,便于选择适宜的术式或处理策略,并能预推手术结果。此外,IVUS还可帮助发现少见的并发症。
 
  钱杰教授:我们应该个体化考虑使用IVUS百分比问题,初学者在开始阶段做左主干病变的PCI手术还是应该尽可能100%使用IVUS,后续随经验的增加或许可减少使用百分比。
 
  我最近关注两个左主干研究的结果,一个是南京市第一医院的陈绍良和张俊杰教授报告的ULTIMATE研究,其结论是与血管造影指导相比,IVUS引导的支架置入术显著改善所有患者的临床结局,但仍有相当一部分IVUS指导患者的靶血管失败率(TVF)比达标者高两倍,并具有显著的统计学差异。这说明即使在有经验的中心和术者使用IVUS指导LM介入时,仍然存在没有充分使用好的问题。因此,我们不仅要谈IVUS使用百分比,还要谈怎样使用以及如何达标的问题,其中充分准备病变就非常重要。另外一个研究结果就是有关优化目标问题,左主干近几年常用韩国报告的5(回旋支开口)、6(前降支开口)、7(移行区)、8(左主干)mm2 最小支架面积指标指导左主干介入,但是EXCEL研究IVUS分析发现,左主干支架面积达到9.8mm2 以上和没有达到这个标准患者组MACE率相差两倍半。从这个研究看,应该更加强调个体化使用IVUS指导每个患者LM介入治疗,目标值也许不是固定的,应该在每个患者血管正常大小范围内,尽可能获得更大的支架内管腔面积,才是对这个患者长期预后最好的。
 
  侯静波教授:结合两位教授的意见,IVUS应用于左主干病变中的意义主要在于三方面。
 
  第一,“看”——避免误诊。造影方式所确认的左主干病变解剖位置,包括开口、指引导管造成的痉挛,有时候是误诊断,看到的狭窄不一定是真正狭窄,看到的不窄也可能是左主干的弥漫性病变,这些误诊断对患者来讲,可能是决定生与死、事件发生与否或事件等级的区别。
 
  第二 ,“查”——辅助决策确认效果。查前降支到左主干、回旋到左主干,从而制定策略,放置一个支架还是两个支架?并且确认:回旋支会不会受影响?会不会将斑块移位?会不会形成新的金属嵴?总之,要保证术后左主干的血流能恢复到不缺血的状态。
 
  第三,“好”——优化手术方案。根据患者具体情况实现个体化,所用支架的面积、膨胀贴壁各个方面都达到要求,避免支架置入后的各种并发症。
 
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版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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