目前，心脏康复的目标是增强心肺适应性（cardiorespiratory fitness， CRF）、减少心绞痛症状、降低心血管风险、改善社会心理健康、降低再住院率以及心血管疾病发病率和死亡率。
大连医科大学附属第一医院 何虹燕 刘莹
目前，心脏康复的目标是增强心肺适应性（cardiorespiratory fitness， CRF）、减少心绞痛症状、降低心血管风险、改善社会心理健康、降低再住院率以及心血管疾病发病率和死亡率。2019年4月，美国心脏协会发布了关于肿瘤心脏病学康复治疗的纲领性文件——《2019美国心脏协会肿瘤心脏病患者心脏康复治疗声明》，《声明》中提出了肿瘤心脏病学康复（cardio-oncology rehabilitation， CORE）这一理念，旨在为肿瘤心脏病患者心脏康复提供合理评估方法，指导心脏康复工作人员为此类患者进行特定心脏康复服务。
识别适合心脏康复的肿瘤患者
目前尚无相关组织或机构针对可增加心血管疾病（如脑卒中、血栓栓塞、心肌病）发生风险的各种抗肿瘤治疗（如血管内皮生长因子抑制剂、免疫治疗、内分泌治疗）达成指南或共识。最新的ASCO指南列出了可能会增加心血管疾病发生风险的特定抗肿瘤治疗：
（1）大剂量蒽环类药物化疗（如多柔比星≥250 mg/m2、表柔比星≥600 mg/m2），心脏在放疗区域内的大剂量放疗（≥30 Gy），或低剂量蒽环类化疗联合低剂量放疗时；
（2）单独应用低剂量蒽环类药物或曲妥珠单抗治疗，加上存在≥2个危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、肥胖和血脂代谢异常）、高龄（≥60 岁）或心功能受损（心肌梗死病史、左心室射血分数临界值或降低、中度以上心脏瓣膜病）；
（3）低剂量蒽环类药物化疗和曲妥珠单抗的序贯治疗。接受以上特定抗肿瘤治疗的患者可考虑进行心脏康复治疗。
肿瘤患者运动训练的获益机制
（一）运动训练可增强心肺适应性（cardiorespiratory fitness， CRF）。运动训练是现代心脏康复的基石，是改善CRF的成熟治疗方法，可以预防心血管疾病及其伴随症状。低CRF与短期或长期的肿瘤治疗相关毒性（如心血管疾病）发生率、症状负荷（如乏力）以及全因死亡率和肿瘤特异死亡率密切相关。《声明》提到，运动能改善抗肿瘤治疗引起的CRF下降。一项荟萃分析纳入了27项随机对照试验，其结果显示，与常规治疗相比，运动训练治疗可显著增加CRF。
（二）运动训练可降低肿瘤心脏病患者心血管疾病的发生率及死亡率。《声明》强调，癌症治疗除了会导致肿瘤患者CRF下降外，还会导致其患高血压、糖尿病、脂代谢紊乱的风险高于一般人群，增加心血管疾病的发生风险。癌症治疗后新发的危险因素（高血压、糖尿病、肥胖等）与心血管疾病的发生率和死亡率密切相关，故《声明》强调心脏康复有关研究也应聚焦于癌症治疗后的新发危险因素上。
肿瘤心脏病心脏康复的核心部分
肿瘤心脏病患者运动训练指导
《声明》建议，进行抗阻训练时，训练负荷应保持在最大抗阻压力的60%~70%，保持适宜负荷重复8~10次，直到主要大肌群疲劳。初始运动处方（强度、运动量）应与美国运动医学会（ACSM）针对肿瘤心脏病患者运动康复的最新指南一致。
此外，根据《声明》所提出的 CORE评估，开始运动康复的时机是由治疗和症状决定的，而不是确诊时间。不同癌症治疗的类型和持续时间是高度个体化的，因此，CORE的训练类型和时间也各不相同，开始运动康复的最佳时间也是如此。
展望
运动康复可以降低一般人群的心血管风险，肿瘤心脏病患者具有较高的心血管风险，因此，亟待开发肿瘤心脏病患者的康复计划。目前，心脏康复工作人员尚未接受肿瘤心脏病患者的相关康复培训。识别有心血管风险的癌症患者并及时启动康复计划的责任，仍然在肿瘤医生和心内科医生的肩上。虽已明确心脏康复项目可以减少心血管疾病，目前还需要进一步研究来证实CORE 计划是否可以降低肿瘤心脏病患者心功能不全的发生率，以增加对运动康复的推荐，提高患者的参与度。
参考文献
[1] Susan C， Gilchrist， Ana， et al. Cardio-Oncology Rehabilitation to Manage Cardiovascular Outcomes in Cancer Patients and Survivors: A Scientific Statement From the American Heart Association.[J]. Circulation， 2019.DOI：10.1161/CIR.0000000000000679
[2] 何虹燕，李骁，李真，刘莹，夏云龙.《2019美国心脏协会肿瘤心脏病患者心脏康复治疗声明》解读[J].中国循环杂志，2020，35(10):1036-1040.
大连医科大学心血管病医院——肿瘤心脏病学团队
专家简介
刘 莹，医学博士 博士生导师 主任医师 教授
大连医科大学附属第一医院 心血管病医院心力衰竭与结构性心脏病科主任
中华医学会心血管病专委会心力衰竭学组委员
中国医师协会心力衰竭专业委员会委员
国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会委员
中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专家委员会委员
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会委员
中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员
中国老年医学学会肿瘤心脏病学专业委员会常委
辽宁省医师协会心血管内科医师分会 心力衰竭专业委员会委员
辽宁省细胞生物学会心力衰竭专业委员会副主委
大连医师协会心力衰竭专业委员会副主委。
致力于心力衰竭、心肌病及高血压等心血管疾病的基础与临床研究；积极开展心肌病的精准诊治和管理；推动肿瘤心脏病学的早期筛查和诊治；建立规范心血管疾病的抗凝管理体系；曾赴美国Cleveland Clinic及瑞典Lund University研修。主持国家自然科学基金1项；国家自然科学基金联合基金重点支持项目1项；省自然科学基金1项；已发表相关学术论文76篇。主编《规范化抗凝门诊实用手册》；《肿瘤心脏病治疗手册》副主编；参编书籍10部。并获得辽宁省科技进步一等奖、黑龙江省科学技术进步二等奖、黑龙江省医药卫生科技进步一等奖和大连市科学技术一等奖。
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