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高血压合并心衰降压有讲究!目标130/80,如何优化降压方案?

作者:  晋军   日期:2021/2/22 11:44:54

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高血压是慢性心力衰竭(心衰)的主要原因,高血压群体中近50%存在不同程度的心衰[1]。对于处于不同心衰阶段和不同类型的心衰患者,降压治疗均可带来临床获益。

  编者按:高血压是慢性心力衰竭(心衰)的主要原因,高血压群体中近50%存在不同程度的心衰[1]。对于处于不同心衰阶段和不同类型的心衰患者,降压治疗均可带来临床获益。目前国内外指南一致推荐高血压合并心衰患者的降压目标为130/80 mm Hg,如何实现这一目标,怎样优化选择降压药物?本刊特邀陆军军医大学新桥医院晋军教授,将就这些问题进行探讨。
 
  一、高血压合并心衰常见,降压治疗带来显著临床获益
 
  高血压是心衰最常见的病因,长期和持续高血压最终导致的心衰包括射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数降低的心衰(HFrEF)。高血压患者心衰发生率为28.9%,与脑卒中相当。中国心衰患者合并高血压的比率为54.6%[2]。
  从慢性心衰的发生发展来看,单纯高血压属于心衰A阶段(仅有危险因素);高血压伴左心室肥厚、或伴左心室功能障碍但无心衰症状体征者属心衰发展B阶段(已有结构性心脏病);已出现心衰症状的高血压患者属C阶段或D阶段。无论处于心衰哪个阶段,积极降压都能带来显著临床获益。
  大样本荟萃分析结果显示,收缩压(SBP)每降低10 mm Hg,心衰发生风险显著降低28%[3]。SPRINT研究证实,与标准降压治疗(SBP<140 mm Hg)相比,强化降压(SBP<120 mm Hg)可使高血压患者心力衰竭发生率显著降低38%,心血管死亡显著降低43%[4]。荟萃分析证实,与常规治疗相比,SBP目标值<130 mm Hg或舒张压(DBP)<80 mm Hg可带来更全面的心脑血管获益,包括显著降低心衰风险19%~23%(表1)[5]。对于合并HFpEF患者,降压治疗可显著改善心脏舒张功能;对于合并HFrEF患者,降压治疗可减轻临床症状、改善预后、降低病死率。
 
表1. 强化降压治疗带来降低心衰风险等全面心血管获益
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  二、降压目标:国内外指南一致推荐<130/80 mm Hg
 
  关于高血压合并心衰患者的降压目标值,对比美国、欧洲、中国及国际高血压联盟的最新指南,可以看出,尽管各指南在人群细分等方面存在一定差异,但强化降压(<130/80 mm Hg)仍是主流(表2)。
  美国指南(ACC/AHA 2017)[6]推荐所有高血压患者血压目标均为<130/80 mm Hg,也包括合并心衰患者。
  欧洲指南(ESC 2018)[7]建议分两步走:先将血压降至<140/90 mm Hg,如能耐受可降至<130/80 mm Hg,这同样适用于合并心衰患者。
  中国指南(CHL 2018)[2]明确推荐:对于高血压合并心衰患者,推荐降压目标为<130/80 mm Hg(Ⅰ,C);对于高血压合并左心室肥厚但尚未出现心衰的患者,可先将血压降至<140/90 mm Hg,如能耐受可进一步降至<130/80 mm Hg,有利于预防发生心衰。
  国际高血压联盟指南(ISH 2020)[8]建议:心衰患者如果血压≥140/90 mm Hg,应进行降压治疗,降压目标为<130/80 mm Hg,但应>120/70 mm Hg。
  表2. 各大高血压指南对合并心衰患者的降压目标推荐
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  三、优选降压方案:“A+C SPC”助力尽快实现<130/80 mm Hg
 
  中国指南推荐:高血压合并HFrEF首先推荐应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ,A),血压控制不佳推荐应用氨氯地平等CCB;高血压合并HFpEF患者,尽管目前尚无药物可改善死亡率和预后,但上述药物用于降压治疗仍值得推荐[2]。
  然而,临床实践中,无论采用哪种降压药物,可通过单药治疗来实现血压控制者仅占少数。联合治疗同时应用不同机制的药物,较单药治疗更显著降低血压。荟萃分析显示,起始联合治疗可更早实现血压达标,并带来更多心脑获益,包括降低心衰住院风险达46%[9]。调查研究发现,在众多联合方案中,ARB+CCB联合治疗的降压达标率最高[10]。
  ISH指南推荐的理想方案为使用单片复方制剂(SPC),且第一步就优选A+C SPC。我国指南也推荐A+C为优选的联合治疗方案。其中,缬沙坦氨氯地平片为ARB+CCB SPC的代表性药物,其能够多重机制协同降压,不良反应少,且已积累大量循证医学证据。因此,A+C SPC有助于高血压合并心衰患者尽早实现血压<130/80 mm Hg的目标。
 
  四、结语
  综上,降压治疗可为高血压合并心衰患者带来显著临床益处。目前各大指南一致推荐合并心衰患者的降压目标为<130/80 mm Hg。A+C SPC方案强效且安全,是指南推荐的优选降压方案,可助力快速实现<130/80 mm Hg。
 
  参考文献
  1. 心血管病学进展. 2016; 37(2): 201-204.
  2. 心脑血管病防治. 2019; 19(1): 14-44.
  3. Lancet. 2016; 387(10022): 957-967.
  4. N Eng J Med. 2015; 373(22): 2103-2116.
  5. J Hypertens. 2016; 34(4): 613-22.
  6. Hypertension. 2018; 71(6): e13-e115.
  7. Eur Heart J. 2018; 39(33): 3021-3104.
  8. J Hypertens. 2020; 38(6): 982-1004.
  9. Hypertension. 2013; 61(2): 309-318.
  10. Int J Gen Med. 2014; 7: 549-556.
 
  专家简介
  晋军,陆军军医大学新桥医院主任医师、教授、博士研究生导师,重庆市首批医学领军人才,重庆市学术技术带头人。现任陆军军医大学新桥医院心内科主任、全军心血管病研究所所长,亚洲心脏病学会理事、中华医学会心血管专业委员会大血管学组副组长、重庆市医学会内科学专业委员会主任委员、《中华心血管病杂志》编委。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



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