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惟生命拯救和灵魂拯救不能放弃——让“双心医学”走得更远

作者:国际循环网   日期:2021/2/22 17:24:12

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健康——是身体、精神和社会各方面,都处于良好和完美的状态,而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。

 
 
  作为一名医疗工作者,我正式宣誓:把我的一生奉献给人类;我将首先考虑病人的健康和幸福;我将尊重病人的自主权和尊严;我要保持对人类生命的最大尊重……
  ——《希波克拉底誓言》
 
 
  健康——是身体、精神和社会各方面,都处于良好和完美的状态,而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。因此实现健康中国梦,一定离不开精神心理健康,但从全国的和区域性的健康规划中可以发现,其中主要谈及精神心理专科医疗机构与专业医务人员的缺口巨大,几乎完全忽视了大量存在于非精神心理临床科室的精神心理问题。
  自1995年胡大一教授在国内首次提出“双心医学(Psycho-cardiology)”概念,多年来胡教授一直执着探索并全力推动“双心医学模式”。区别于国外精神心理科医生为主导的Psychocardiology,我国更倾向于Cardiopsychology,即培养一批既懂心脏又懂心理的临床“双心”医生,从疾病整体的角度及早识别心血管病合并的精神心理障碍。
  经过多年发展,“双心门诊”“双心查房”等模式相继出现,然而令人尴尬的是,“双心医学”在临床中却遇到了瓶颈:首先缺少政策激励和医保支持;其次受法律法规所限,非专科医生不能看心理疾病;再次心血管医生和精神心理科医生的合作有待加强。在这种情况下,临床双心究竟路在何方?
  1月11日,《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识》(2020版)发布;1月25日,美国心脏协会(AHA)发布“精神健康、身心健康及大脑-心脏-身体关联”科学声明,相当于美国版的“双心医学”声明。
 
  中国“双心”共识
  心内科就诊的患者中许多存在精神心理问题,但传统的单纯生物医学模式常忽视精神心理因素,而这种模式可能导致不能正确诊断疾病、浪费大量医疗卫生资源、制造“医源性疾病”。为了加强心血管科医护人员精神心理常识性教育,更好地指导临床工作,更新版共识指出,心血管科医生可采用“三问法”或“二问法”初步筛出可能有心理问题的患者:
 
  三问法
  (1)是否有睡眠不好,已经明显影响白天的精神状态或需要用药;
  (2)是否有心烦不安,对以前感兴趣的事情失去兴趣;
  (3) 是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现能够解释器质性心血管病的原因。
  (3个问题中如果有2个回答是,符合精神障碍的可能性80%左右。)
  在问诊时,可注意四要素:
  (1)是否存在有躯体症状反复就诊,而没有很好的解释;
  (2)询问一般生活中的普通症状,如食欲、进食、二便、睡眠问题等,也有提示情绪问题的意义;
  (3)适当问及情绪困扰,如遇事紧张或难以平复、兴趣活动缩窄等;
  (4)识别患者的自主神经功能紊乱表现,包括出冷汗、四肢乏力、面色苍白、肢体颤抖、恶心、便意或尿急等。
  此外共识列出心内科常见精神心理问题的诊断和用药;需请精神科会诊和转诊的患者特征;加强与精神科的双向转诊和联络会诊以及全民科普教育;双心医学技能培训和工作模式。
 
  美国“双心”共识
  医生关注的重点常是特定的身体状况,而不是将患者视作一个整体,对心理健康以及心理健康如何影响身体健康和疾病的关注较少。然而,人们日益认识到,心理健康不仅对心血管疾病(CVD)产生负面影响,而且对改善心血管健康和减少心血管风险产生积极影响(图1)。
 
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图1. 心理健康与心血管风险联系
  撰写组专家表示,临床医生必须意识到,病人不仅是一个或更多的疾病的集合,而是一个人。不仅要尽力治病,还要关注患者的精神和心理健康。
  不健康的心理状况会影响人的身体健康,促发心血管病危险因素。有明确的证据表明,抑郁、长期压力过大、焦虑、生气、悲观、对生活不满、充满敌意等心理状况,可能导致身体健康问题,如心律不齐、心率波动、消化道症状、血压升高、炎症加剧、心肌缺血等。日常压力累积和遭受创伤事件,也可导致心血管病风险增加。患者自我报告的总压力和工作相关压力,与心血管病死亡风险最高增加40%有关。
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  而积极的心理,包括高兴、乐观、感恩、有使命感、对生活满意、正念、可良好控制情绪,则有助于降低心血管病风险、采取健康的生活行为,例如戒烟、加强运动、饮食有益于心脏健康、药物依从性提高、规律复查和体检。精神状态良好的人,往往也有着良好的社会关系、支持和关联,这些有利于他们更健康地适应生活中的挑战。
  因此,对于心血管病患者和心血管病高危人群,专家组建议定期评估精神健康状况,就像评估是否有高血压、糖尿病或高脂血症一样。临床医生可采用简单的筛查工具,来常规评估患者是否有抑郁或焦虑,如使用图2所示问题进行评估,必要时进行心理治疗或药物治疗。心理治疗和心身项目可改善心脏健康。可改善精神健康的项目包括:认知行为治疗、心理治疗、整合治疗、减压治疗、冥想。
 
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图2. 评估心理健康的筛查工具
  尽管大多数研究是观察性的,心理问题多是自我报告,虽不能明确具体的因果关系,但精神健康不佳与心血管风险有关毋庸置疑。精神心理问题会影响健康行为,如吸烟、不运动、饮食不健康、超重、不按时吃药等,这些都会增加心血管病风险。
 
  让“双心医学”服务模式落地
  《“健康中国2030”规划纲要》强调,加强心理健康服务体系建设和规范化管理,提升心理健康素养。单纯生物医学模式易忽视精神心理因素,若不落实非精神心理临床科室的心身医学模式——“双心(心脏心理)”医学服务,以胸部或腹部不适为躯体表现的焦虑、抑郁患者长期在心内科、消化科或其他科室频繁就医,仍走不出困境。
  胡大一教授曾言,对于医务工作者来说,无论在什么级别的医院和专科行医,都要把精神心理常识作为不可或缺的终身学习内容,并将之用于医疗实践。如果一名医生,连基本的精神心理常识都不懂,他很难理解患者的疾苦、尊重患者的感受,并得到患者的信任。
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  心血管科就诊患者的精神心理问题临床处理跨度大,从普通人的患病反应,到患病行为异常及适应障碍等,很难用一个模式应对所有情况,因此亟需加强双心培训。倡导(1)对心内科全体医护人员进行全员的精神心理常识教育与培训;(2)在心内科培养既懂心血管病专业知识,又经过专业精神心理进修学习的“双心医生”。他们能在心内科解决大多数轻中度的常见心理问题;(3)与精神心理专业医疗机构医生形成联络会诊与转诊合作制度。
  在充分重视医生继续教育的同时,也要大力开展精神心理卫生方面的健康科普教育。让社会上认识到焦虑与抑郁和高血压、糖尿病一样,是一种常见病、多发病,患这种病很常见,没有什么耻辱感,而要勇于正视,敢于面对。对于广大公众,应教会其及早、及时识别焦虑与抑郁的表现,尤其了解躯体不适表现。当患者因胸痛、胸闷在多家医院经多位专家诊治过,但又没有心血管病时,应知道换个思路,去看看精神心理医生。
  实现健康中国梦,落实《“健康中国”2030规划纲要》,必须充分重视精神心理问题的科普和对非精神心理专科医生的精神心理学教育,推动双心综合服务模式落地。
 
  健康所系、性命相托!
  当我步入神圣医学学府的时刻,谨庄严宣誓:我志愿献身医学,热爱祖国,忠于人民,恪守医德,尊师守纪,刻苦钻研,孜孜不倦,精益求精,全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛,助健康之完美,维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤,不辞艰辛,执着追求,为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生!
  ——《医学生誓言》
 
  参考文献:
  [1]中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会,中国老年学学会心血管病专业委员会,中华医学会心身医学分会.在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识(2020版).中华内科杂志.2020;59:764-771
  [2]Psychological Health, Well-Being, and the Mind-Heart-Body Connection: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 25 Jan 2021
  [3] 胡大一.充分重视精神心理问题的医生教育和科普——让“双心医学”服务模式落地[J].中国全科医学,2019.[Epub ahead of print].[www.chinagp.net]
  [4] 胡大一提倡的“双心医学” 为何临床遇瓶颈.健康界.[2016-10-24].
 

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



双心医学

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