谈到心房颤动（房颤）和心力衰竭（心衰），人们通常想到是高血压、冠状动脉闭塞性疾病、心肌病、饮酒和吸烟等危险因素。殊不知，房颤和心衰与牙齿健康也有一定的关联。

 

    近期发表在European Journal of Preventive Cardiology上的一项基于全国普通人群的研究显示，频繁刷牙(每天刷牙≥3次)可降低房颤和心衰的风险。

 

 

 

 

    房颤是临床上最常见的心律失常之一，与全身性栓塞、住院和死亡风险密切相关。它也是卒中发生和复发的以及卒中相关死亡的主要危险因素。在西方和亚洲人群中，房颤的对社会产生的负担正在逐渐加重。

 

    心衰是一种临床综合征，伴有心脏收缩或泵血和/或充血能力下降。心衰也是全球最常见的心血管疾病之一，其全球患病率不断上升趋势。尽管最近在心衰的治疗和预防方面取得了一定的进展，但心衰相关的发病率和死亡率仍然居高不下。

 

    因此，识别和控制房颤以及心衰的危险因素或致病因素对房颤和心衰的防治非常重要。牙周病在普通人群中很常见，它与刷牙等口腔卫生行为密切相关。既往的研究显示，不良的口腔卫生可引起短暂的菌血症和全身炎症，炎症是一种免疫过程，并被认为可介导引发房颤和心衰。然而，目前尚缺乏关于口腔卫生指标与房颤和心衰发生之间关系的研究。该项研究旨在基于全国普通人群数据探讨口腔卫生指标与房颤和心衰风险的关系。

 

 

 

    该项研究纳入韩国国家医疗保险系统-国家健康筛查队列（NHIS-HEALS）中的受试者数据，包括受试者的身高、体重、实验室检查、生活方式问卷、口腔健康疾病和口腔卫生行为。向≥40岁的受试者提供口腔健康疾病和口腔卫生行为筛查计划。这份计划是一份包括牙齿症状、去年任何牙科就诊情况以及口腔卫生行为的自我报告。

 

    牙医对受试者进行检查，刷牙次数按：0~1次/天、=2次/天和≥3次/天来分类。根据自我报告的问题，牙科就诊和专业牙齿清洁的任何原因被分为“是”或“否”（您在过去一年中是否因任何原因去过牙科诊所？你去年有没有做过专业的牙齿清洁）牙科医生在口腔健康检查中检查牙齿脱落。无论牙周病或其他牙科原因如何，缺失牙齿的数量被分为0颗、1~7颗、8~14颗、15~21颗和≥22颗。主要终点是发生房颤和心衰，且每年至少两次。

 

    分类变量和连续变量的比较分别采用卡方检验和独立t检验。采用Kaplan-Meier生存曲线评价口腔卫生指标与房颤和心衰发病率的关系。使用对数秩检验评估Kaplan–Meier曲线中口腔卫生指标的统计差异。应用Cox比例风险模型确定口腔卫生指标与AF和心衰发生的关系。

 

    通过调整模型1（年龄、性别、社会经济状况、经常运动、饮酒、体重指数（kg/m2）、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟状况、肾脏疾病和癌症史）、模型2（模型1+收缩压、空腹血糖、肝功能指数和存在蛋白尿），以及模型3（模型2+牙周病、刷牙、任何原因的牙科就诊、专业牙齿清洁和缺牙数量）建立多变量回归模型。研究平均随访10.5年。

 

 

 

    研究共纳入514 866例在2003~2004年登记的年龄在40~79岁的受试者，共有161 286例受试者进入分析。受试者的平均年龄为52.2±8.7岁，男性占61.2%，患有牙周病的人占13.4%。高血压、糖尿病和现有吸烟者分别占38.9%、9.0%和25.1%。每天刷牙0~1次、每天刷牙2次和每天刷牙≥3次的受试者分别占14.6%、44.6%和40.8%。24.1%的受试者进行了专业的牙齿清洁。

 

    平均随访10.5年，发生房颤的有4911例（3.0%），心衰7971例（4.9%）。Kaplan-Meier生存曲线显示，无牙周病的受试者发生房颤和心衰的风险较低。频繁刷牙和专业洁牙组发生房颤和心衰的风险较低。相反，牙齿缺失数量较多的受试者患房颤和心衰的风险增加（图1和图2）。

 

    图1. Kaplan-Meier生存曲线显示，房颤发生的风险取决于牙周病（a）（P=0.010）、缺牙数量（c）（P<0.001）、刷牙数量（d）（P<0.001）和专业牙齿清洁（e）（P<0.001），但不取决于任何原因的牙科就诊（b）（P=0.685）

 

    图2. Kaplan-Meier生存曲线显示，心衰发生的风险取决于任何原因的牙科就诊（b）（P<0.001）、缺牙次数（c）（P<0.001）、刷牙次数（d）（P<0.001）和专业牙齿清洁（e）（P<0.001），而不是牙周病的存在（a）（P=0.110）。

 

    在多变量分析中，频繁刷牙（每天≥3次）与房颤风险降低显著相关（模型1中HR=0.89，95%CI：0.82~0.97，P=0.005，P-trend=0.004；模型2中HR=0.90，95%CI：0.83~0.98，P=0.014，P-trend=0.011；模型3中HR=0.90，95%CI：0.83~0.98，P=0.014，P-trend=0.011），即使调整了混杂因素（表2）。但调整模型1~3中的混杂因素后，牙周病、专业牙齿清洁和缺牙数量与房颤未来发生的关系的统计学显著性降低。

 

    频繁刷牙（每天≥3次）与心衰发生的风险降低有关（模型1中，HR=0.87，95%CI：0.82~0.93，P<0.001，P-trend<0.001；模型2中，HR=0.88，95%CI：0.82~0.94，P<0.001，P-trend<0.001；模型3中，HR=0.88，95%CI：0.83~0.94，P<0.001，P-trend<0.001）。此外，专业牙齿清洁与心衰风险降低相关（模型1中HR=0.93，95%CI：0.88~0.98，P=0.011；模型2中HR=0.93，95%CI：0.88~0.99，P=0.015；模型3中HR=0.94，95%CI：0.89~1.01，P=0.076）。此外，缺齿数≥22颗与心衰发生的风险呈正相关（模型1中HR=1.35，95%CI：1.14~1.60，P=0.001，P-trend=0.001；模型2中HR=1.32，95%CI：1.11~1.56，P=0.001，P-trend=0.002；模型3中HR=1.31，95%CI：1.11~1.55，P=0.001，P-trend=0.004）。

 

    在多变量模型1~3中，根据亚组分析中人口统计学或共病（年龄50岁时分为两组）、性别、饮酒、经常性体育活动、高血压，糖尿病、血脂异常和当前吸烟状况，刷牙次数与房颤和心衰发生的关系没有统计学上的交互作用。

 

 

 

    该项研究证实：①频繁刷牙（每天≥3次）与房颤和心衰发生的风险呈负相关；②专业牙齿清洁与心衰发生的风险呈负相关；但在调整混杂因素后，缺失牙齿数量的增加与此类风险呈正相关。

 

    事实上，既往就有研究提示了口腔卫生与心血管疾病风险的相关性。Scottish Health Survey显示，不良的口腔卫生与心血管疾病和低度炎症的风险增加有关。亚洲人群研究显示，改善口腔卫生行为，例如专业的牙齿清洁和频繁刷牙可降低人群未来心血管疾病的风险。一项系统综述表明，对于接受心胸和心血管干预的患者，预防性筛查和治疗牙科感染已达成共识。既往一项研究表明，牙周炎是房颤患者心律失常事件的独立因素，重度牙周炎患者的房颤发生率很高。另一项研究报告显示，慢性心衰患者的牙周病发生率很高。

 

    此外，低收入、饮酒、高血压、糖尿病和吸烟都是牙周病和心衰的常见危险因素。由于口腔卫生不良和心衰之间存在共同的危险因素，这些事实可能解释该项研究提示的相关性。

 

    尽管该项研究没有阐述频繁刷牙与房颤和心衰之间关系的确切机制，但有几个“假说”可能解释这种联系。首先，牙周袋中的龈下生物膜(subgingival biofilm)可使口腔细菌转移到体循环中，特别是Porphyromonas gingivalis可引起肠道微生物群结构的改变，并在分泌许多毒素时引发间接的全身炎症反应。其次，口腔卫生保健和牙周疾病导致的全身炎症与房颤有关。血清炎症标志物包括肿瘤坏死因子-α、白细胞介素(IL)-6、IL素-2和C-反应蛋白，这些均与房颤高风险相关。这些标志物在牙周病患者中升高。这些促炎症状态可能通过电重构和结构重构促进房颤的发生。此外，全身炎症可促进动脉粥样硬化改变、瓣膜损伤和心肌损伤，从而导致心衰（图3）。

 

    图3. 口腔卫生与心房颤动和心衰发生可能的相关机制

 

    在该项研究中，牙周病的存在、专业的牙齿清洁和较少的牙齿缺失与房颤的风险降低有关。此外，即使在单变量分析中，任何原因的牙科就诊也与心衰发生的低风险相关，但在调整各种重要的混杂因素后，这些关联在统计学上变得不显著。这表明是其他因素可能与房颤和心衰有关，而不是口腔卫生不良和/或改善口腔卫生行为。此外，在该项研究中，专业的牙齿清洁和牙齿缺失的数量仅与心衰有关，而与房颤无关。可见，这些与口腔卫生指标的不同关联可能在不同程度上与房颤和心衰的发生相关或影响其发生。

 

    该项研究的优点是样本量大，研究中包括超过160 000例个体，终点事件发生较多，随访时间长。这使得研究人员能够进行有意义的分析，并调整许多协变量的多变量模型，从而可以控制一些混杂因素。

 

    当然研究也存在一定的局限性，包括①这是一个回顾性研究，可能引入了选择偏差。残余混杂(Residual confounding)是所有观察研究中的一个问题。在多变量分析中，大多数口腔卫生指标与房颤和心衰的关系要么失去统计学意义，要么显著减弱。这表明，观察到的关联被其他协变量严重混淆，目前尚不清楚是否所有已知和未知的混杂因素都包含在多变量模型中。②该项研究只纳入亚洲人群，因而不能推广到其他种族；③系统的心电图或超声心动图数据不可用；④受教育程度、婚姻状况以及炎症生物标志物（如C反应蛋白）的信息都不可用；⑤问卷信息可能存在回忆偏差；⑥口腔卫生指标和相关危险因素可能会随着时间的推移而变化，因此，经过时间更新的分析可能会进一步提高结果的可解释性等等。

 

    综述之，该项研究提示口腔卫生不良可能与房颤和心衰的发生有关。当然，这些相关性的因果关系尚不十分清楚，因此通过建议刷牙来预防房颤和心衰肯定为时过早。虽然目前的研究显示炎症在心血管疾病发生中的作用越来越明显，但需要进行干预研究，以确定对公共卫生具有重要意义的策略。