编者按：心脏和肝脏密切相关。心衰可导致肝脏疾病，对预后产生不利影响，使心衰管理更加复杂。本期病例由苏州市立医院心内科陈超医师提供，与大家分享一例心衰合并肝功能不全的诊治经验。
病史简介
患者女性，79岁，主因“胸闷、气急，伴咳嗽、咳痰3天”入院。
现病史
患者于2021年2月3日出现胸闷、气促，活动后明显，休息后症状可减轻，同时伴发热、咳嗽、咳痰，起初未予重视。但症状逐渐加重，出现夜间不能平卧，端坐呼吸。遂至我院门诊就诊，超声心动图检查示：左室射血分数（LVEF）60%，左房增大，二尖瓣对合错位伴轻中度反流，左室舒张功能减退，少量心包积液。胸部CT：肺炎症，两侧胸腔积液，心影稍增大，心包少量积液，动脉硬化，胸椎退变，两侧多发肋骨骨皮质稍扭曲。遂转至急诊完善相关检查并给予对症治疗。
既往史
高血压病史40年，最高血压200/105 mm Hg，平时服用“氨氯地平、氯沙坦钾”治疗，血压控制欠佳。2型糖尿病病史30年，最高血糖8.5 mmol/L，平时服用“二甲双胍”治疗，血糖控制尚可。
体格检查
体温37.5℃，脉搏78次/分，血压132/63 mm Hg。神清，精神可，唇不绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。心界向左下扩大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢无明显水肿。
辅助检查
NT-proBNP 34 400 pg/ml，血清肌钙蛋白I 14.4 ng/ml。总蛋白60.3 g/L，谷草转氨酶2016 U/L，谷丙转氨酶1217 U/L。肌酐213 μmol/L，尿酸773.5 μmol/L。电解质：钾3.11 mmol/L，钠148.1 mmol/L，氯79.9 mmol/L。急诊心电图：窦性心律，ST段压低，T波异常（提示前壁心肌缺血）。
初步诊断
急性心肌梗死（非ST段抬高型），阵发性房颤，心功能killipⅡ级；肺部感染；高血压病（3级，很高危）；2型糖尿病；肝功能异常；肾功能异常；电解质紊乱。
诊治经过
患者入院后予以强化药物治疗，包括拜阿司匹林、替格瑞洛、克赛抗栓，新活素改善心衰症状、逆转心肌重构，呋塞米利尿、改善水钠潴留，多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽护肝，头孢西汀治疗肺部感染，苯溴马隆降尿酸，依折麦布降胆固醇，枸橼酸钾补钾等。经过治疗，患者胸闷、气短症状较前明显好转，肝肾功能指标亦有明显改善（表1）。考虑患者肾小球滤过率达30 ml/min以上，遂于2月9日停新活素静滴，2月10日加用沙库巴曲缬沙坦25 mg bid口服。
表1. 肝肾功能变化
2月18日行冠脉造影示：左主干未见明显狭窄；前降支中段不规则长病变，狭窄40%~60%，D1、D2开口狭窄约70%~80%；回旋支全程弥漫性粥样斑块浸润，近端狭窄约90%，远端狭窄约90%；余冠脉未见明显异常。于回旋支植入药物支架2枚（图1）。
图1. 冠脉造影及支架植入
2月20日进一步行实验室检查：NT-proBNP 3130 pg/ml，肾小球滤过率39 ml/min，白蛋白34.9 g/L，谷草转氨酶21 U/L，谷丙转氨酶22 U/L，肌酐101 μmol/L，尿酸252.7 μmol/L，钾3.64 mmol/L。超声心动图示：LVEF 52%，左心房4.6 cm，提示左房、左室增大，二尖瓣对合错位伴中重度反流，左室下、后壁收缩活动稍减弱，左室收缩功能正常低值，左室舒张功能稍减退，少量心包积液。
出院药物治疗方案包括：沙库巴曲缬沙坦25 mg bid，阿司匹林肠溶片0.1 g qd，替格瑞洛片90 mg bid，雷贝拉唑钠肠溶片10 mg qd，螺内酯片20 mg qd，瑞舒伐他汀钙片5 mg qn，托拉塞米片10 mg qd，枸橼酸钾口服溶液1瓶tid，依折麦布片10 mg qd，甘精胰岛素皮下注射/早，阿卡波糖胶囊50 mg tid。
治疗心得
本例患者为非ST段抬高型心肌梗死、二尖瓣对合错位、心功能不全，继发严重的肝功能不全，同时合并肾功能不全。患者入院时肾小球滤过率<30 ml/min，肝功能指标高于正常上限的两倍，为重度肝功能损害，未能启用沙库巴曲缬沙坦治疗。经保肝降酶、利尿、新活素等治疗后，肾小球滤过率升至30 ml/min以上、肝酶明显下降，同时启用小剂量沙库巴曲缬沙坦治疗。患者出院时症状明显改善，肝肾功能恢复正常，NT-proBNP明显下降。本病例证实了肾小球滤过率>30 ml/min时，启用沙库巴曲缬沙坦是安全、有效的，且对肝功能并未产生负面影响。
专家简介
陈超，苏州市立医院本部心内科副主任医师。2007年毕业于扬州大学医学院，获得医学学士学位；同年在苏州吴中人民医院心内科工作，担任住院医师。2013年晋升主治医师。2015年起在苏州大学附属第一医院脱产攻读心血管内科硕士研究生（介入心脏病学），2018年获得内科学硕士学位，之后在苏州市立医院心内科工作。从事临床工作十余年，对于冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、心肌病、心律失常、心力衰竭等疾病的诊治具有丰富的临床经验，目前已完成冠脉介入手术4000余台。
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