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病例分享 | ARNI在血液透析合并心衰患者中的应用一例

作者:  胥莹   日期:2021/4/6 14:39:21

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心衰在透析患者中格外高发且治疗面临更大挑战,控制心衰危险因素如充分透析、纠正贫血、控制血压等,是预防透析患者发生心衰的关键。

    编者按:心衰在透析患者中格外高发且治疗面临更大挑战,控制心衰危险因素如充分透析、纠正贫血、控制血压等,是预防透析患者发生心衰的关键。在药物治疗方面,肾素血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦显示出明显优势。下面,我们一起看看山东第一医科大学附属省立医院(山东省立医院)肾内科胥莹教授在血液透析合并心衰患者中应用ARNI的经验。
 
    病史简介
 
    患者,男性,75岁,因“肌酐升高12年,血液透析1年余,活动后喘憋6天”入院。
 
    现病史
 
    患者12年前发现肌酐升高,190 μmol/L左右,并逐渐升高。1年余前,患者出现双下肢水肿,胸闷憋喘,当时肌酐510 μmol/L左右,诊为“慢性肾衰急性加重、心衰”,开始规律血液透析,并继续口服酒石酸美托洛尔、单硝酸异山梨酯、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、碳酸氢钠、钙尔奇、骨化三醇等药物治疗。患者近6天活动后出现喘憋,休息后可缓解,无夜间阵发性呼吸困难,无胸痛、大汗,无肩背部不适。门诊以“终末期肾病、心衰”收入院。患者自发病以来,饮食睡眠可,大便正常,体重无明显变化。
 
    既往史及其他
 
    既往高血压16年,血压最高190/100 mm Hg,规律口服硝苯地平缓释片、呋塞米治疗,近1年透析后停用这两种药物。冠心病10余年,口服阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯、酒石酸美托洛尔治疗。15年前曾患“脑梗死”,无后遗症。30年前曾患“肺结核、结核性胸膜炎”,治疗后好转。否认手术及外伤史,否认输血史。无药物、食物过敏史。预防接种史随当地。否认外地久居史以及疫源接触史。吸烟史10余年,已戒20年;饮酒史40余年,约50 g/d。否认家族遗传性疾病史。无过敏史。
 
    体格检查
 
    体温36.9℃,脉搏70次/分,呼吸19次/分,血压140/79 mm Hg。老年男性,神志清,精神一般,发育正常,营养良好,自主体位,査体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,耳鼻无异常。口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,节律规整,左侧呼吸音低,可闻及少量湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动无抬举感,心率70次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦,无胃肠型及蠕动波,触软,肝脾肋下未触及,无压痛及反跳痛,肝肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱呈正常生理弯曲,四肢无畸形,活动自如,无杵状指(趾)。双下肢水肿。双侧腱反射存在,babinski征(-),脑膜刺激征(-)。
 
    辅助检查
 
    实验室检查(2020年6月19日):血常规:白细胞6.06×109/L,血红蛋白120 g/L,血小板104×109/L;肝肾功能及生化:白蛋白37.2 g/L,肌酐450 μmol/L,钙2.20 mmol/L,磷1.50 mmol/L,钾4.3 mmol/L;甲状旁腺素163 pg/ml;铁蛋白190 ng/ml,转铁蛋白饱和度24.52%;NT-proBNP>35 000 pg/ml。
 
    CT检查(2020年6月2日):双肺多发纤维灶CT表现,双侧胸膜肥厚、钙化,右侧胸腔少量积液,心脏增大;符合双肾萎缩、双肾多发囊肿CT表现;胸腹部骨质弥漫性硬化,符合肾性骨病CT表现。
 
    心脏超声(2020年6月18日):左房内径(LA)4.32 cm,左室内径(LV)6.95 cm,左房、左室明显增大;左室射血分数(LVEF)28%;肺动脉收缩压51 mm Hg(图1)。
 
    心电图(2020年6月20日):提示窦性心动过缓,左室肥厚,T波改变,QT间期延长(图2)。
 
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    图1. 住院期间心脏超声 

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图2. 心电图

 
 
    入院诊断
 
    1、慢性肾衰竭(尿毒症期);2、冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能Ⅲ级(NYHA分级);3、脑梗死;4、高血压病(3级,很高危)。

    治疗经过
 
    患者入院时的药物治疗:酒石酸美托洛尔50 mg bid、呋塞米40 mg bid、单硝酸异山梨酯40 mg qd、阿司匹林肠溶片100 mg qd、阿托伐他汀20 mg qd、碳酸钙600 mg bid、骨化三醇0.25 μg qn、重组人促红素10 000 IU ih qw。
 
    入院后的治疗:①调整干体重:患者有胸闷、憋喘等心衰症状,血压较前升高,查体发现双下肢水肿,肺内少许湿啰音,将干体重下调0.8 kg。②纠正贫血:减少促红素用量。③慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)治疗:停止应用骨化三醇,减少碳酸钙用量。
 
    患者下调干体重后,胸闷、憋喘缓解,血压下降至120/69 mm Hg左右。经患者及家属知情同意后,以小剂量沙库巴曲缬沙坦50 mg bid口服起始抗心衰治疗。
 
    随访
 
    患者出院后继续规律一周三次血液透析,应用的药物包括酒石酸美托洛尔50 mg bid、呋塞米40 mg bid、单硝酸异山梨酯40 mg qd、阿司匹林肠溶片100 mg qd、阿托伐他汀20 mg qd、碳酸钙600 mg bid、骨化三醇0.25 μg qn、重组人促红素10 000 IU ih q10d、沙库巴曲缬沙坦50 mg bid。2021年1月2日复查心脏B超示:LA 4.01 cm、LV 6.76 cm,LVEF 52%,心功能较前明显改善(图3)。非透析日血压130/85 mm Hg左右,将沙库巴曲缬沙坦加量至100 mg bid。
 
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图3. 随访期间心脏超声
 
    诊疗小结
 
    2016年5月,欧洲和美国分别更新了心衰指南,均将ARNI作为射血分数减低的心衰(HFrEF)的Ⅰ类推荐。透析患者除了具有传统心衰危险因素之外,还面临水负荷过重、肾性贫血、高血压、CKD-MBD等常见问题,心衰在这类患者中格外高发且治疗面临更大挑战。控制心衰危险因素,如充分透析、纠正贫血、控制血压等,是预防透析患者发生心衰的关键。在药物治疗方面,ARNI既降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性,又提高利钠肽系统活性,能够改善心脏重构,在心衰治疗药物中具有优势。ARNI的各个活性成分与蛋白结合率高,不易被透析清除,无尿患者可通过粪便排出,对患者药代动力学影响较小,适合透析患者使用。本例透析合并心衰患者应用ARNI治疗取得了良好效果,期待未来有更多循证医学进展对透析患者应用ARNI的方式、启用时机和综合管理措施等提供更多的证据。
 
    专家简介
 
 
    胥莹,山东第一医科大学附属省立医院(山东省立医院)肾内科,副主任医师。主持国家自然科学基金青年基金1项,山东省自然科学基金博士基金1项。学术兼职:中华医学会临床流行病学和循证医学分会循证学组委员,中国医师协会循证医学分会肾病学组委员,山东省医学会肾内科分会病理学组副组长。

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



ARNI心衰

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