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最新研究:踝关节血压≥155/90 mm Hg或可用于诊断高血压!

作者:国际循环网   日期:2021/4/6 15:33:57

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血压通常是在人体的上臂测量的,但有时会由于各种原因无法放置袖带,例如骨折、伤口、血管通路装置、病态肥胖、外科手术、肢体畸形和截肢等。

    血压通常是在人体的上臂测量的,但有时会由于各种原因无法放置袖带,例如骨折、伤口、血管通路装置、病态肥胖、外科手术、肢体畸形和截肢等。此外,在双侧锁骨下动脉狭窄,如大动脉炎或动脉粥样硬化的情况下,血压测量可能不准确。在这种情况下,可能需要测量腿部血压,然而,我们必须认识到手臂和腿部的血压测量值可能不同的,且目前还没有临床指南来指导测量技术或作出相关解释。
 
    近期发表在J Hypertens上的一篇综述,系统地回顾了既往的相关文献,总结现有的足血压测量方法及臂、腿血压之间的关系,文章推荐踝关节血压阈值≥155/90 mm Hg来定义无血管疾病患者的高血压,为临床实践中如何解释足血压测量提供建议。
 

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    研究目的和方法
 

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    既往的一些研究比较了腿部和上臂的血压读数。然而,这些研究对不同的人群使用的不同的测量技术进行的检测,因此尚不清楚上肢和下肢的标准血压差应该是多少。目前尚不清楚,当腿部血压测量值被用来指导治疗时,诊断和治疗阈值应如何调整。既往的一项研究表明,在没有血管疾病的情况下,基于心血管疾病(CVD)的风险,踝关节收缩压(SBP)升高超过175 mm Hg的应视为异常。然而,目前尚不清楚这是否等同于用于肱动脉血压的140 mm Hg阈值。该项研究旨在明确手臂和腿部血压之间的关系,为在常规临床实践中无法获得手臂血压读数的情况下解释腿部血压读数提供依据。
 
    研究系统性回顾了七个相关数据库中所有比较手臂和腿部血压测量的研究。如果在仰卧位测量和报告手臂和腿部血压和/或两者之间的差异,则认为文章符合纳入条件。主要结果是比较仰卧位时手臂和腿部血压之间的平均差异。腿部血压由踝关节、小腿或大腿的读数确定。次要结果是通过测量方法(序贯/同步)、臂血压水平和年龄来确定人群亚组(有高CVD风险或血管病史的患者)之间的差异。采用描述性统计方法对纳入的研究特征进行总结。提取臂-腿血压差的平均值和精密度测量值(95%CI或SD),并进入随机效应meta分析。
 
    研究结果
 
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    该项分析共筛选了887篇文章,44篇最后被纳入描述性分析,共纳入9771例患者,其中不到一半为女性(46%),平均年龄30~74岁。人群具有异质性(heterogeneous),一些纳入了高血压、糖尿病、慢性肾脏病和CVD病史的患者,且均在不同的环境下进行。
 
    01、主要结果
 
    仰卧位踝臂血压差异
 
    在一般人群中,踝关节SBP比手臂血压高17.0 mm Hg(95%CI:15.4~21.3 mm Hg),且无论同时测量血压(18.3 mm Hg,95%CI:17.1~19.5 mm Hg)还是序贯测量血压(16.1 mm Hg,95%CI:13.4~19.0 mm Hg;图1),这一差异是一致的。总体异质性显著(I2=95.1%;P<0.001),在同时或序贯测量的亚组中并不降低。手臂和踝关节的舒张压(DBP)血压无差异(-0.3 mm Hg,95%CI:-1.5~1.0 mm Hg;图2)。同样,结果不受同时(-1.2 mm Hg,95%CI:-2.8~0.3 mm Hg)或序贯(1.9 mm Hg,95%CI:-3.9~7.7 mm Hg)采集读数的影响,且研究之间存在明显的异质性(I2=93.6%;P<0.001)。
  

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    图1. 一般人群中手臂-脚踝SBP的差异(24项研究)
 
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    图2. 一般人群中的手臂-脚踝关节DBP差异(16项研究)
 
    仰卧位时小腿/大腿-手臂血压的差异
 
    小腿的平均SBP高于手臂血压,但平均差异没有臂踝差异大(10.1 mm Hg,95%CI:4.5~15.6 mm Hg;I2=94.8;P<0.001;)。手臂和小腿DBP(0.2 mm Hg,95%CI:-1.5~1.8 mm Hg;I2=99.1;P<0.001)之间无差异。在相似人群中,没有足够的研究来提供对手臂-大腿血压差异的综合估计。
 
    02、次要结果
 
    在有CVD病史的患者中,踝关节SBP低于臂部血压(-33.3 mm Hg,95%CI:-59.1~-7.6 mm Hg;图3),尽管根据疾病类型存在显著差异(I2=99.1%;P<0.001)。与一般人群相比,患者伴有CVD高危不会影响臂踝SBP或DBP差异的点估计值(point estimates),也不会降低观察到的总体异质性。使用测量踝关节的测量装置进行的亚组分析并未减少组内观察到的异质性。臂-踝血压差异与平均手臂血压或年龄之间没有相关性(图4)。
 
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    图3. 有心血管病史患者的臂-踝血压差(7项研究)
 
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    图4. 普通人群按平均臂血压和年龄对臂踝血压差的Meta 回归
 
    03、敏感性分析
 
    在假设固定效应(fixed effects)的情况下,对一般人群的臂踝血压差异进行敏感性分析发现其与主要分析结果相似。排除被认为是中等或低质量的研究对臂踝血压差异的点估计没有影响,但确实减少了同时进行比较的研究之间观察到的异质性,尽管仍然显著(I2=77.4%;P=0.001)。排除同一患者未同时测量收缩压和舒张压的研究对主要研究结果没有影响。排除未使用听诊或经验证的上臂装置的研究不会影响臂踝血压差异的点估计值,但确实减少了观察到的异质性[I2=38.4%;P=0.150(收缩压比较);I2=42.7%;P=0.175(舒张压比较)]。检查臂踝血压差异占手臂血压的百分比,得出与初步分析相似的结果,踝关节的收缩压比手臂高12.9%(95%CI:11.5%~14.3%)。
 
    研究结论及讨论
 
    这是第一次系统性回顾比较手臂和腿部血压测量值的研究,并提供了平均差异,以指导日常临床实践。在一般人群中,仰卧位测量的脚踝处的读数比手臂处的读数高出16~18 mm Hg,这不受同时或序贯测量的影响。这些数据表明,临床医生在使用踝关节测量值而不是手臂测量值时,应考虑在高血压的收缩治疗阈值上增加15 mm Hg(给的阈值为155/90 mm Hg)。
 
    尽管之前有许多研究测量了同一患者的手臂和腿部血压,但大多数研究集中在估计踝肱指数,以检测潜在的血管疾病。很少有研究开始测量一般人群的臂-腿血压差异,以帮助在临床实践中解释腿部测量。龚等人的一项研究表明,在948例患者中,踝关节测量的血压比手臂测量的血压高17.4 mm Hg(95%CI:16.7~18.1 mm Hg),这一结果与该综述一致。
 
    目前的临床指南很少关注腿部血压的测量,也没有关于最合适的腿部测量方法的指南。目前的研究发现,在不同的研究中,也没有一致的测量方案来估计腿部血压。一般来说,以前的研究使用多普勒探头和应变片体积描记技术(strain-gauge plethysmography techniques)。最新研究发现,与使用其他设备的血压计相比,使用经验证的示波血压计检测的臂-腿血压存在类似的差异,尽管研究中的统计异质性有所减少。当测量臂-腿血压差异时,例如在外周血管疾病的评估中,目前的数据表明相似的差异可以通过序贯和同步方法观察到。在评估患者时,这种方法可能更为临床所接受。既往的研究表明,与手臂一样,踝间(interankle)的差异可能与死亡风险的增加有关,因此使用腿部更高的血压读数可能很重要。
 
    该项研究发现,当仰卧位测量时,腿和手臂血压的平均差值为17/0 mm Hg(脚踝)和10/0 mmHg(小腿)。使用传统的高血压140/90 mm Hg阈值,这些差异可转化为踝关节血压155/90 mm Hg和小腿血压150/90 mm Hg的诊断阈值。这与Hietanen等人先前提出的175 mm Hg阈值形成对比,后者基于随后心血管疾病发病率和死亡率的风险。由于没有基于腿部血压的治疗试验,因此使用与手臂读数相同的阈值是合乎逻辑的,这是由大量证据支持的。此处推荐的15 mm Hg这个阈值是保守的,是以牺牲一些特异性为代价,可以确保检测高血压的最大灵敏度。臂-腿舒张压没有差异似乎支持了压力放大(pressure amplification)的概念:收缩压随着离外周距离的增加而增加,但舒张压几乎没有变化。这可能意味着在使用优化的用于分析肱动脉压的示波监护仪(oscillometric monitors)时需要谨慎,因为下肢的平均压和收缩压之间的关系可能不同。
 
    值得注意的是,本研究中检查的所有血压读数都是在仰卧位进行的,而在既往的降血压试验(已确定诊断阈值)中,读数通常是在坐位进行的。目前尚不清楚这会对拟定的阈值产生什么影响,因为一些研究表明,在坐位测量的臂部血压高于仰卧位的读数,而其他研究表明,在仰卧位测量的臂部血压并没有差异或更高的读数。该项研究的敏感性分析表明,踝关节(仰卧位)测得的血压平均比手臂(仰卧位)测得的血压高12.9%;假设两个位置的相对差异相同,这将相当于基于158/90 mm Hg坐姿读数的等效诊断阈值。鉴于这一争论,研究建议医生谨慎使用建议的阈值,特别是在发现接近诊断阈值的患者开始新的治疗时。
 
    此外,相关评论指出,考虑到血管闭塞性疾病患者的踝关节和小腿血压可能显著降低,因此,应谨慎使用建议的阈值,并应考虑对存在心血管危险因素(如糖尿病、肾病和现有CVD)的踝关节BPs较低的患者进行进一步调查,尤其是有间歇性跛行史或外周血管疾病(PVD)临床证据(如股动脉杂音、足部脉搏差或缺失、远端皮肤灌注差、周围寒冷或动脉溃疡)。一条腿的PVD可能比另一条腿更严重,因此在怀疑这一点时,两条腿都应进行踝关节血压检测。
 
    该篇综述的结果表明,对于单独评估腿部血压(当无法测量臂部血压时),鉴于臂/小腿和臂/大腿比较中的数据较少,使用足背动脉在仰卧位测量踝部血压可能是临床上最合适的腿部测量。此外,与小腿或大腿测量相比,脚踝测量不太可能引起不适,袖带更容易安装,尤其是肥胖患者。听诊在大多数受试者中不可行,因此不建议进行听诊。与标准的临床血压测量一样,应在休息5分钟后读取读数。
 
 
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    研究建议在受试者躺下时,使用经验证的自动检测装置,将袖带套在脚踝/小腿下部,读取脚踝血压
 
    研究存在一定的局限性,包括由于资源限制,未评估非英语文章;研究之间存在显著的异质性,因此在解释结果时应谨慎;通过心血管病史、心血管疾病风险、测量方法/设备和方法学质量进行的亚组和敏感性分析不能充分解释观察到的变异;研究只检查了汇总数据,所以不可能研究个别患者在不同血压水平下的臂-腿血压差异等。
 
    综上所述,本综述首次为确定臂部血压与踝部或小腿血压之间的差异提供了经验数据。踝关节血压测量是一个可行的替代手臂测量高血压的诊断。在一般人群中,临床医生应预计仰卧位时腿部收缩压读数至少比手臂的读数高15 mm Hg。因此,当仅依靠踝关节测量时,155/90 mm Hg的诊断阈值可用于诊断高血压,但医师也应谨慎使用,因为PVD患者的踝关节血压测量值可能存在显著差异。考虑到踝关节动态测量的不切实际性,建议只有在多次门诊就诊时踝关节血压持续偏高后,才能确诊并开始治疗。

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



踝关节血压

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