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追本溯源——探讨清晨高血压的“B+C”管控策略

作者:国际循环网   日期:2021/4/20 10:13:37

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血压从睡眠过渡到清醒时会明显上升,增幅可达10%~20%,高血压患者也遵从相同模式,但其血压水平处于高位。

     编者按:血压从睡眠过渡到清醒时会明显上升,增幅可达10%~20%,高血压患者也遵从相同模式,但其血压水平处于高位。临床实践中,清晨高血压现象并不少见,危害非常大。在第四届《代谢异常及高血压与心血管疾病》科学年会上,复旦大学附属华山医院谢坤教授透过现象看本质,就清晨高血压防控的必要性和有效策略做了专题探讨,肯定了β受体阻滞剂(BB)+钙通道阻滞剂(CCB)联合治疗(B+C)管控策略的重要性。

 
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    看靶点:清晨高血压危害大,防控不容忽视
 
    2003年,日本学者Kario等首次系统阐述了清晨血压未能控制的危害。荟萃分析[1]表明,清晨是一天中心血管事件的最高发时段,急性心肌梗死和心源性猝死的风险较其他时段分别高40%和29%。既往回顾性研究[2]显示,清晨6点到中午12点的心源性猝死发生率相比最低点可增加2.4倍。一项调查研究[3]发现,对于糖尿病患者来说,伴清晨高血压者相比血压正常者的大血管并发症以及死亡风险分别增加了2.85倍和3.87倍。前瞻性随访研究[4]发现,清晨高血压是高血压患者卒中最强独立危险因素,清晨血压每升高10 mm Hg,卒中风险增加44%;而且,与白大衣性高血压和持续性高血压相比,清晨高血压的卒中风险均显著升高。
 
    SURGE研究[5]入组9个国家3312例高血压患者,采用降压治疗的2409例患者中有55%清晨血压未达标。无独有偶,我国也有类似发现。2013年一项研究[6]显示,北京大学第三医院心内科门诊登记的2187例高血压患者中,清晨血压未达标者高达54.6%。进一步研究[7]发现,这些存在清晨高血压的患者血压控制难度更大,更隐匿。日本J-MORE研究[8]显示,即使是在诊室血压控制良好的高血压患者中,仍有超过半数存在清晨血压升高。
 
    可见,清晨高血压可显著增加心血管风险及猝死风险,血压越高风险越大,患有清晨高血压的患者血压控制难度会更大,达标率更低。因此,清晨高血压的防控亟需得到重视。
 
    探根源:交感神经系统和RAAS激活是清晨高血压发生的关键
 
    交感神经过度激活及其相关的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活在清晨血压升高的发生中发挥了关键作用。由于交感神经激活,RAAS系统在觉醒前也会被激活。研究发现,肾素和醛固酮在血压正常和高血压患者中均显示出显著的昼夜节律,在清晨检测到峰值,在傍晚降至最低点[9]。24小时动态心电图监测发现,高血压患者存在清晨时段心率增快现象[10]。鉴于心率增快是交感神经过度激活的标志,这无疑提示清晨时段存在着交感激活。而清晨交感神经活性的变化,与血压波动和心血管事件的发生风险息息相关[11-14](图1)。
 

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    图1. 清晨交感神经活性变化与血压波动和心血管事件风险相关

    寻出路:“B+C”管控策略强强联合,效果佳
 
    近年来,清晨高血压的管理越来越受到关注和重视。在2018年《清晨高血压管理:亚洲专家共识声明》(简称“亚洲共识”)[15]中,对清晨血压及清晨高血压进行了评估(表1)。George L Bakris等人编写的第3版《高血压——Braunwald心脏病学姊妹卷》中提出,控制清晨血压是一个合理的治疗目标,24小时长效控压更有利于不良事件的预防,并指出合理方法是处方一种24小时有效的抗高血压药物(即长效降压药),在整个给药间隔内提供保护作用[16]。亚洲共识[15]明确指出,与中短效降压药相比,长效降压药控制24小时血压有明显优势。在5类指南推荐的降压药物中,比索洛尔及氨氯地平半衰期更长,降压作用更持久。
 
    表1. 清晨血压及清晨高血压的评估

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    B+C能够针对交感、RAAS和动脉血管三个维度控制心率、降低血压,实现血压、心率双重管理(图2),是我国临床主要推荐的优化联合治疗方案。其中,CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用,而BB具有减慢心率的作用,两者联合可使不良反应减轻。2019年《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识》指出,对于有BB治疗适应证的患者,推荐优先使用选择性β1阻滞剂[17],而比索洛尔即为一种高选择性β1受体阻滞剂。CREATIVE研究[18]显示,比索洛尔降低动态血压作用与美托洛尔缓释片相当,但比索洛尔在控制24小时心率及清晨心率方面显著更优。研究[6]发现,氨氯地平控制清晨血压的达标率达53.7%,显著高于硝苯地平或非洛地平。因此,比索洛尔和氨氯地平均可实现清晨血压的良好控制,是强强联合的管理策略(图3)。
 

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    图2. B+C管控策略的作用机制
 
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    图3. 比索洛尔与氨氯地平强强联合效果好
 
    结语
 
    我国临床实践中清晨高血压现象不容忽视,管理亟待加强。探寻机制可见,交感神经过度激活及其相关的RAAS激活与清晨高血压的发生紧密相关。比索洛尔与氨氯地平强强联合,针对交感、RAAS和动脉血管三个维度实现血压心率双重控制,是强强联合控制清晨高血压进而实现血压全程管理的重要策略。
 
    参考文献
 
    1. Cohen MC, et al. Am J Cardiol. 1997; 79(11): 1512-1516.
    2. Thakur RK, et al. Ann Emerg Med. 1996; 27(1): 29-34.
    3. Kamoi K, et al. Clin Exp Hypertens. 2010; 32(3): 184-192.
    4. Kario K, et al. Hypertens Res. 2006; 29(8): 581-587.
    5. Parati G, et al. J Hypertens. 2013; 31(3): 616-623.
    6. 汪宇鹏, 等. 中华心血管病杂志. 2013; 41(07): 587-589.
    7. Lee JH, et al. Korean Circ J. 2011; 41(12): 733-743.
    8. Ishikawa J, et al. Am J Hypertens. 2005; 18(7): 958-965.
    9. Peixoto AJ, White WB. Kidney Int. 2007; 71(9): 855-860.
    10. Zhan Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2016; 38(7): 631-638.
    11. Kawano Y, et al. J Hypertens. 1994; 12(12): 1405-1412.
    12. Pickering TG, et al. N Engl J Med. 2006; 354(22): 2368-2374.
    13. Marler JR, et al. Stroke. 1989; 20(4): 473-476.
    14. Muller JE, et al. N Engl J Med. 1985; 313(21): 1315-1322.
    15. Wang JG, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018; 20(1): 39-44.
    16. George L Bakris, MD. HYPERTENSION: A COMPANION TO BRAUNWALD’S HEART DISEASE, THIRD EDITION. ISBN: 978-0-323-42973-3:107.
    17. 施仲伟, 等. 中华高血压杂志. 2019; 27(06): 516-524.
    18. Yang T, et al. Hypertens Res. 2017; 40(1): 79-86.
 

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



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