[CIT2008]经尺动脉入径冠脉介入治疗的临床应用

作者:国际循环网      日期:2008/4/11 17:19:00

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随着微创介入治疗的不断进步,现代疾病治疗的基本概念已提高到以最小创伤为代价,获得最大的治疗获益。心血管介入治疗的人本思想也体现在疾病治疗的微创方式。当前经桡动脉介入治疗正体现着这种治疗趋势,即如何在达到同种治疗效果的前提下,进一步减少患者的创伤和痛苦,这是心血管病介入医生的责任和义务。但是由于桡动脉本身解剖变异、血管扭曲、痉挛、粥样硬化、钙化等因素,常导致桡动脉穿刺困难。

随着微创介入治疗的不断进步,现代疾病治疗的基本概念已提高到以最小创伤为代价,获得最大的治疗获益。心血管介入治疗的人本思想也体现在疾病治疗的微创方式。当前经桡动脉介入治疗正体现着这种治疗趋势,即如何在达到同种治疗效果的前提下,进一步减少患者的创伤和痛苦,这是心血管病介入医生的责任和义务。但是由于桡动脉本身解剖变异、血管扭曲、痉挛、粥样硬化、钙化等因素,常导致桡动脉穿刺困难。另外,二次造影时桡动脉局部皮下硬结、闭塞、血管痉挛等因素不宜再行经桡动脉入径PCI,还有部分患者桡动脉将用于外科动脉搭桥血管及透析用动静脉瘘使用, 相当比例的病人经桡动脉途径PCI失败或不宜经桡动脉人径行PCI而改从股动脉入径,此类患者约占整体病人的10-35%,这大大减少了经桡动脉入径介入治疗的比例,也在一定程度上增加了患者和医生的心理压力。因此,当遇到桡动脉穿刺不成功,或穿刺成功后置入导丝,但在桡动脉细小、走行异常或曲折钙化的情况下,很难经桡动脉入径完成PCI。鉴于桡动脉入径PCI的优点主要在于是经前臂血管,容易压迫止血,没有体位限制,故从前臂尺动脉入径行PCI也能达到桡动脉入径样微创效果。因此,当桡动脉入径失败时,能否继续成功改用经尺动脉入径行PCI治疗是冠脉介入医生面临的困难和挑战。

解剖学上,人类前臂动脉和掌弓循环血供解剖上为桡尺动脉双重血供,且均为肱动脉的分支,已有国人桡尺动脉解剖学资料显示,多数人尺动脉血管较桡动脉略粗或内径相近,男性在2.6mm左右,女性较男性为细,在2.3mm左右。且左右侧基本相近,右利者则血管亦较左侧略粗,但是,无论男性还是女性,其内径>2.3mm的血管均可通过6F(2.33mm)的指引导管行介入治疗,这就为经尺动脉进行冠脉介入治疗奠定了可行性基础。根据我们的经验, 血管直径系“弹性参数”,即使桡/尺动脉较细,在扩血管药物的作用下,绝大部分病人均可经前臂动脉完成冠脉造影,大部分病人能够完成PCI(血管由小变大)。另一方面,解剖学上桡尺动脉血管内径也存在功能优势血管分布特征,当其桡动脉直径大时,尺动脉常发育较细小,反之,尺动脉为优势血管时,其桡动脉常较细小(图1示尺动脉大于桡动脉的掌弓动脉分布);再者,桡尺动脉的内径也有自身的功能性变化,如反复穿刺桡动脉也可导致桡动脉血管收缩,而尺动脉内径常相应地增加。因此,对于桡动脉小/尺动脉大者,当桡动脉穿刺或置入导管困难时,改用尺动脉作为PCI入径血管是一种新的尝试与选择。

2001年我们首先在世界上第一次完成了经尺动脉冠心病介入治疗,2004年我们在TCT会议上发言报告了40例选择性经尺动脉冠心病介入治疗患者的可行性和安全性结果(Xianghua Fu,The American Journal of Cardiology 2004,94;124-125E abstract)并且结合自己的临床实践探讨了经尺动脉冠心病介入治疗的指征、反指征及其注意事项。提出对桡尺动脉双侧Allen’s试验阳性,尺动脉内径大,桡动脉内径小,且脉搏较大,但经桡动脉途径PCI困难的冠心病患者可考虑经尺动脉冠心病介入治疗。我们在连续3000余例经前臂动脉冠心病介入治疗患者中的各160例患者分别进行了PCI术中各操作时程、疗效,及并发症的对比研究,再次证明对于桡尺动脉双重血供正常,但经桡动脉途径PCI困难的冠心病患者可成功进行经尺动脉入径PCI,其在PCI术中各操作时程、疗效及并发症的对比上无明显不同,在手术后一个月随访中所有患者均无发生尺动脉血管闭塞、尺神经损伤、动静脉瘘和假性动脉瘤等并发症。尺动脉血流动力学检测(血流速度、动脉压、SaO2、PaO2)两者亦无显著差异。提示选择性经尺动脉冠心病介入治疗具有与经桡动脉入径相同的优点,且鲜有严重并发征。可作为经桡动脉冠心病介入治疗的备用前臂血管,并具有良好的临床实际应用前景(Xianghua Fu, JACC 2007,49;281A abstract).

同经桡动脉介入治疗一样,经尺动脉途径PCI的优点包括:减少与卧床有关的不适及并发症,如背痛,排便不便等。减少与卧床有关的并发症,如深静脉血栓及肺栓塞。减少局部穿刺部位并发症,如血肿,动静脉瘘,假性动脉瘤等。无需血管封闭器械。手部桡、尺动脉双重供血,不会导致手部缺血、坏死。患者容易接受。另外尺动脉较桡动脉分支少,穿刺置入导丝成功率更高。

经尺动脉入径PCI的适应症为:(1)桡动脉细小,搏动弱;而尺动脉粗大,搏动强,超声检查尺动脉内内径>桡动脉内径。尺动脉直径大于≥2.5mm,横截面积≥4.5mm。(2)桡动脉迂曲、狭窄,不适合桡动脉途径PCI。但双侧Allen’s tests阳性;(3)桡动脉作为CABG备用血管。(4)桡动脉作为透析备用血管。

尺动脉途径的禁忌症:(1)反向Allen’s试验阴性,侧枝循环异常。(2)有上肢动脉闭塞性疾病。(3)预计需要大号指引导管(≥8F)。(4)有雷诺氏现象。

经尺动脉途径PCI术前准备与经桡动脉相同。术前要了解桡/尺动脉搏动情况,选择尺动脉搏动强于桡动脉搏动的患者。可以行血管超声检查了解尺/桡动脉的走形、内径大小、有无狭窄等。并行Allen’s试验和反向Allen’s试验。

经尺动脉冠脉造影和PCI的操作要领及器材选择与经桡动脉造影和PCI相同。操作熟练者可使用一根造影导管完成左、右冠脉造影。对于慢性完全闭塞病变(CTO)可使用双侧前臂动脉途径,右侧行PCI操作,左侧行冠脉造影通过侧枝循环明确PCI时导丝是否在真腔内。可增加手术的安全性。

尺动脉途径并发症:(1)穿刺部位血肿,主要与压迫位置不当或压迫垫移位有关。(2)前臂血肿,主要与分支损伤有关,注意进导丝时缓慢,不能有任何阻力。(3)尺神经损伤,较少见。尺动脉与尺神经伴行,有出现穿刺时触电样表现。(4)动静脉瘘,罕见。动静脉相对较细,位置表浅容易压迫。很少出现股动脉途径时这种常见并发症。(5)尺动脉痉挛,可经动脉鞘注入硝酸甘油、维拉帕米、合心爽等。

经尺动脉入径PCI可以帮助更多病人接受从前臂动脉入径介入治疗,这样我们有4条(左/右桡尺动脉)入径,通常桡尺动脉的选择顺序为:右桡动脉>右尺动脉>左桡动脉>左尺动脉,左右桡/尺动脉都可以每间隔2厘米有若干个穿刺点,通常首选第一穿刺点为桡动脉远心端近腕侧,如穿刺未成功,依次上移穿刺点,左右桡尺动脉类同,最高穿刺点可达腕上6-10厘米.左右上肢可有12个以上穿刺点(左/右桡尺动脉可各3个以上穿刺点),这样从前臂到心脏入径成倍增加。这大大提高了从前臂动脉微创介入的成功率,必将推动经前臂动脉介入治疗的开展。但应指出,要严格进行正反Allen’s试验以确保患者有桡/尺双侧手部供血,必要时行术前血管超声检查确认尺动脉腔径是否具备适宜行PCI-TUA的血管条件.术者应具有较熟练的经桡动脉途径PCI的操作技术能力,经过仔细体验此动脉的走行和搏动,细致进行穿刺和操作,掌握经尺动脉介入治疗入径PCI是不困难的.

作者简介:傅向华,男,汉族,1954年1月生人,河北医科大学心脏介入中心主任,第二医院内科学心血管病教授、主任医师、博士生导师。现任中华医学会心血管分会常委,冠脉介入学组副组长,河北省心血管病学会主任委员,亚太心脏病学会委员,美国哥伦比亚大学内外科学院(CLUMBIA-PRESBYTERIAN MEDICAL CENTER)心脏中心客座教授。

 

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经尺动脉入径冠脉介入治疗傅向华


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