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2型糖尿病与心力衰竭

作者: 黄振文日期:2008/4/11 20:15:00

糖尿病（DM）是心力衰竭（HF）的独立危险因素。DM患者HF发生率比非DM男性高4倍，女性高8倍。DM可进一步恶化HF的预后，显著增加HF患者的住院率及死亡率。二者并存，预后极差。

黄振文郑州大学第一附属医院

1. 糖尿病心功能不全发病机理

DM并发HF，除冠心病心肌缺血与高血压左心室劳损使之恶化外，主要与糖尿病性心脏损害有关。包括：糖尿病性心肌病变（DCM）、糖尿病性心肌微血管病变和糖尿病性心脏自主神经病变。

DCM是一种特殊的心肌疾病进程，与高血压、心肌缺血无关，不同于扩张型心肌病。其发病机理是葡萄糖无法利用，产生过量糖基化终产物（AGE）和超氧化物（ROS），氧化应激导致NO失活，心肌胶原沉积和纤维化。脂肪酸氧化减弱，大量游离脂肪酸、甘油三酯细胞内堆积，产生脂毒性导致细胞坏死、凋亡。RAS活性增高，导致心肌细胞肥大、凋亡；醛固酮致心肌间质纤维增生、微血管周围胶原积聚。糖不能代谢，醛糖还原酶（AR）活性增强，多元醇通路激活，细胞内葡萄糖转变为山梨醇。大量山梨醇蓄积，细胞内高渗，细胞渗透性水肿/破裂、细胞膜损害及功能障碍。糖尿病心脏自主神经病变，使患者存活率下降44%~85%。早期心脏迷走神经末梢受损害，心率常常偏快；晚期迷走和交感神经末梢均受损害，心率不快且心率变异性减低，这是DM患者猝死的重要原因。

2. 糖尿病心功能不全临床特点

患者年龄大、病程长、血糖控制不佳、合并高血压及DM并发症多者，DCM和HF发生率高。微量白蛋白尿是DM合并HF的危险因素。舒张功能障碍严重程度和HbA1c水平相关，ECG左室肥大是预后不良的指标。早期呈无症状性舒张功能障碍，一旦出现心衰，常以急性左心衰竭（舒张性心衰）为主；晚期心室腔扩张，出现慢性充血性心力衰竭，顽固心力衰竭和（或）猝死更为常见。

3 DM患者中HF的预防及治疗

首先，应对多种危险因素进行综合控制：包括血糖、血压、血脂均应达标。对于亚临床DCM的防治，需纠正代谢紊乱、抗纤维化治疗、防治血管内皮功能紊乱。AR抑制剂、AGE抑制剂、己糖胺途径（HBP）抑制剂、转化生长因子β（TGFβ）抑制剂及PKC抑制剂均正在研究中。

4 心力衰竭治疗

病情严重的患者须住院，静脉给予强心剂、利尿剂及血管扩张剂。病情稳定患者应长期口服以下药物：ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。

5 降糖药物对糖尿病合并心衰患者的影响

5.1 口服胰岛素促分泌剂磺脲类促分泌剂：格列苯脲、格列齐特、格列美脲。格列苯脲存在磺酰尿和苯甲酰氨结合位点，能同时与胰腺β细胞和心肌细胞相互作用，应用后使LVEF明显减低，HF恶化，AMI死亡率增高。而格列齐特、格列美脲仅有苯甲酰氨结合位点，只结合胰腺β细胞。治疗DM患者，其AMI死亡率与非DM患者相似。非磺脲类促泌剂：如瑞格列奈和那格列奈的心血管影响报道尚少。

5.2 口服胰岛素增敏剂二甲双胍是惟一一种对DM合并HF患者无不利影响的药物，特别是与任何原因的HF住院增加无关。但二甲双胍可致乳酸酸中毒，严重HF是相对禁忌。噻唑烷二酮（TZD）类如匹格列酮、罗格列酮，为PPAR-g激动剂。PROactive研究显示匹格列酮治疗降低2型DM死亡率，减少非致死性心肌梗死和卒中发生率。最近Nissen荟萃24项研究指出：罗格列酮使心脏事件增加43%，心脏病死亡增加64%，引起学术界争议。始于2001年的RECORD研究预计于2008年完成，中期分析显示罗格列酮并未增加心血管事件，但尚不能作最终定论。目前FDA已将罗格列酮说明书心肌缺血事件列入安全警告部分。此外，该类药引起体液潴留，可能恶化心功能，在NYHA Ⅲ~Ⅳ级患者为相对禁忌。

5.3 胰岛素治疗在缺血应激期使用胰岛素控制血糖，可提高心肌灌注和改善舒张功能。DIGAMI研究表明，心肌梗死后立即强化胰岛素治疗，可减少DM患者的死亡率。

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版面编辑：国际循环