[CSC2008]瓣膜性心脏病心力衰竭的治疗

作者:  李新立      日期:2008/6/6 17:42:00

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2002年我国部分地区对1980、1990、2000年慢性心衰住院病例回顾性流行病学调查结果显示:风湿性心脏病所致的心衰住院率从1980年34.4%下降至2000年18.6%。虽然随着卫生条件的改善风湿瓣膜性心脏病心力衰竭呈下降趋势,但人口老龄化引起的钙化瓣膜病性心脏病心力衰竭呈上升趋势,所以瓣膜性心脏病性心力衰竭仍是我国慢性心力衰竭常见原因之一。

2002年我国部分地区对1980、1990、2000年慢性心衰住院病例回顾性流行病学调查结果显示:风湿性心脏病所致的心衰住院率从1980年34.4%下降至2000年18.6%。虽然随着卫生条件的改善风湿瓣膜性心脏病心力衰竭呈下降趋势,但人口老龄化引起的钙化瓣膜病性心脏病心力衰竭呈上升趋势,所以瓣膜性心脏病性心力衰竭仍是我国慢性心力衰竭常见原因之一。

不论是风湿性还是钙化性原因所致的瓣膜性心脏病,主要问题是瓣膜本身有机械性损害,任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解症状。

一、二尖瓣狭窄

最常见的原因是风湿性心脏炎。美国资料显示,风湿性心脏病患者中40%出现单纯性二尖瓣狭窄,其中60%病人有风湿热病史。

二尖瓣狭窄程度分级:轻度(面积>1.5 cm2,平均压力阶差<5 mmHg或肺动脉收缩压<30 mmHg);中度(面积1.0-1.5 cm2,平均压力阶差5-10mmHg或肺动脉收缩压30-50 mmHg);重度(面积<1.0 cm2,平均压力阶差>10 mmHg或肺动脉收缩压>50 mmHg)。

一)、药物治疗:大多数二尖瓣狭窄的病人建议抗风湿热治疗。轻度二狭伴轻度心衰症状者,单纯应用小到中等剂量利尿剂就能减轻左心房压力和症状。二尖瓣狭窄伴心房颤动者必须用肝素或华法林抗凝和洋地黄或β-受体阻滞剂控制心室率治疗。

二)、外科治疗

1、经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术:①有症状(NYHA Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级)的中、重度二尖瓣狭窄患者,瓣膜形态和结构适于经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术、无左房血栓和(或)中、重度二尖瓣关闭不全患者(Ⅰ类,A级)。②无症状的中、重度二尖瓣狭窄、二尖瓣形态适于经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术,肺动脉高压(静息肺动脉收缩压>50 mmHg或运动时>60 mmHg)、无左房血栓和(或)中、重度二尖瓣关闭不全患者(Ⅰ类,C级)。③中、重度二尖瓣狭窄,瓣膜不柔韧且钙化;心功能NYHAⅢ~Ⅳ级;不适于行外科手术或手术高危者(Ⅱa 类,C级)。④无症状的中、重度二尖瓣狭窄、二尖瓣形态适于经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术、新发生的心房颤动、无左房血栓和(或)中、重度二尖瓣关闭不全患者(Ⅱb 类,C级)。⑤有症状(NYHA Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级)的中、重度二尖瓣狭窄患者,瓣口面积>1.5 cm2 ,如运动时肺动脉收缩压>60 mmHg,肺动脉楔嵌压>25mmHg或平均二尖瓣跨瓣压力阶差>15 mmHg(Ⅱb 类,C级)。⑥瓣膜有钙化且不柔软,NYHAⅢ-Ⅳ级的患者(Ⅱb 类,C级)。

2、二尖瓣狭窄外科手术治疗:1)有症状(NYHAⅢ-Ⅳ级)的中、重度二尖瓣狭窄患者伴以下情况者:①没有施行经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术的能力;②有左房血栓、或伴有中、重度二尖瓣关闭不全经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术有禁忌的患者;③有手术风险,二尖瓣形态不适合经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者(Ⅰ类,B级)。2)有症状的中、重度二尖瓣狭窄伴中、重度二尖瓣关闭不全的患者(Ⅰ类,C级)。3)重度二尖瓣狭窄或重度肺动脉高压(肺动脉收缩压>60 mmHg)、NYHAⅠ、Ⅱ级患者,不考虑作经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术或手术修补者(Ⅱa 类,C级)。4)无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者,虽充分抗凝后仍发生栓塞事件,瓣膜形态适合修复,可行二尖瓣修复术(Ⅱb类,C级)。

二、二尖瓣关闭不全

常见原因包括风湿性心脏病、二尖瓣脱垂综合征、感染性心内膜炎等。

一)、急性二尖瓣关闭不全  急性严重的二尖瓣关闭不全引起左心房和左心室的容量负荷突然增加患者出现肺淤血和呼吸困难。
二)、急性二尖瓣关闭不全药物治疗  药物治疗作用有限,主要目的是稳定血流动力学,准备行外科手术。

无低血压者可静脉使用动脉扩张剂如硝普钠以减轻返流改善血流动力学。有低血压者,可硝普钠和正性肌力药物联用,尽早使用主动脉内囊反搏维持平均动脉压,减轻后负荷,行二尖瓣置换手术。

三)、慢性二尖瓣关闭不全  轻、中度二尖瓣关闭不全患者可多年无症状或有轻微症状。慢性严重二尖瓣关闭不全持续6~10年可发生左心功不全症状。应该在左心室失代偿早期阶段纠正二尖瓣关闭不全。

四)、药物治疗  无症状的慢性二尖瓣关闭不全无需治疗。没有证据表明使用β-受体阻滞剂和ACEI病人获益。如果返流不重,心衰症状轻者使用利尿剂。缺血性或扩张型心肌病心室扩张和室壁运动异常所致的继发性二尖瓣关闭不全性心力衰竭的治疗国外正在进行研究,我国目前尚缺乏资料。

五)、外科治疗:1、有症状的急性严重的二尖瓣关闭不全患者(Ⅰ类,B级)。2、慢性严重二尖瓣关闭不全和NYHAⅡ、Ⅲ或Ⅳ级、无严重左室功能不全(严重左室功能不全的定义:射血分数<30%和(或)左室收缩末径>55 mm(Ⅰ类,B级)。3、慢性严重的二尖瓣关闭不全,射血分数30%~60%(或)左室收缩末径≥40 mm的患者(Ⅰ类,B级)。4、大多数严重二尖瓣关闭不全病人可行二尖瓣修复术(Ⅰ类,C级)。5、慢性严重二尖瓣关闭不全、左室射血分数>60%(或)左室收缩末径<40 mm 的患者可行二尖瓣修复术(Ⅱa 类,B级)。6、左室功能尚可的慢性严重二尖瓣关闭不全、新发生心房颤动的患者,可行二尖瓣置换术(Ⅱa 类,C级)。7、左室功能尚可的慢性严重二尖瓣关闭不全、肺动脉高压(静息肺动脉收缩压>50 mmHg或运动时>60 mmHg)的患者,可行二尖瓣置换术(Ⅱa 类,C级)。8、二尖瓣瓣环异常、NYHAⅢ~Ⅳ级和严重左室功能不全(射血分数<30%和(或)左室收缩末径>55 mm )的患者,可行二尖瓣置换术(Ⅱa 类,C级)。

三、主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄原因包括:钙化性、风湿性和先天性瓣膜畸形。主动脉瓣狭窄分级:轻度(面积1.5 cm2,平均压力阶差<25 mmHg或射流速度<3.0m/s);中度(面积1.0-1.5 cm2,平均压力阶差25-40 mmHg或射流速度3.0-4.0 m/s);重度(面积<1.0 cm2,平均压力阶差>40 mmHg或射流速度>4.0 m/s)。

一) 药物治疗  所有主动脉瓣狭窄患者要应用抗生素预防治疗感染性心内膜炎和风湿热复发。伴高血压者慎用降压药物。无证据表明药物能延缓主动脉瓣叶的疾病进展。

二) 主动脉瓣瓣膜置换术治疗 1、伴有症状的严重主动脉瓣狭窄患者(Ⅰ类,B级)。2、严重主动脉瓣狭窄患者行冠脉搭桥术时可行主动脉瓣置换术(Ⅰ类,C级)。3、严重主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣叶外科手术时可行主动脉瓣置换术(Ⅰ类,C级)。4、严重主动脉瓣狭窄伴左心功不全的患者(射血分数<50%时,)(Ⅰ类,C级)。5、中度主动脉瓣狭窄患者行冠脉搭桥术或主动脉瓣叶外科手术时,可行主动脉瓣置换术(Ⅱa 类,B级)。

四、主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全常见原因有风湿性疾病、特发性主动脉扩张、先天性主动脉瓣畸形、钙化性退行性变、高血压、升主动脉夹层和Marfan综合征等。

一) 急性主动脉瓣关闭不全  常由感染性心内膜炎导致瓣叶穿孔所致。临床上主要表现为肺水肿或心源性休克,病人在数小时内症状恶化,甚至死亡。

二) 急性主动脉瓣关闭不全治疗  内科治疗常无效。血管扩张剂可引起心肌再灌注下降,升压药物可加重返流,正性肌力药物增加心肌氧耗,缺血加重。主动脉内囊反搏使主动脉瓣关闭不全恶化,加重肺淤血属于禁忌。应在使用强力有效抗生素的条件下,争取时间尽早实施主动脉瓣置换手术。

三) 慢性主动脉瓣关闭不全  常见原因包括风湿性、Marfan综合征和感染性心内膜炎。临床上,大多数慢性主动脉瓣关闭不全的患者在代偿期可无症状性左心室功能异常,往往容易忽视系统检查和规范化治疗。

四) 药物治疗  1、严重主动脉瓣关闭不全患者伴有心力衰竭症状,由于心脏或非心脏因素不能行外科手术治疗的可长期用血管扩张剂治疗(Ⅰ类,B级)。2、有严重心力衰竭症状的患者,在行主动脉瓣置换术前,可短期用血管扩张剂治疗改善血流动力学。避免用有负性肌力的血管扩张剂(Ⅱa 类,C级)。3、无症状的严重主动脉瓣关闭不全伴左心室扩大但收缩功能正常的患者,可长期用血管扩张剂(Ⅱb 类,B级)。

血管扩张剂治疗的目的是改善每搏输出量,减少返流量。

五) 主动脉瓣置换术治疗  1、不论左心室收缩功能如何,有症状的严重主动脉瓣关闭不全患者(Ⅰ类,B级)。2、慢性严重主动脉瓣关闭不全和无症状的静息左心室收缩功能不全(射血分数≤50%)的患者(Ⅰ类,B级)。3、慢性严重主动脉瓣关闭不全患者做冠脉搭桥术时可行主动脉瓣置换术(Ⅰ类,C级)。4、严重主动脉瓣关闭不全伴左心室收缩功能正常(射血分数>50%),但有严重左心室扩大(舒张末内径>75mm或收缩末内径>55mm)的无症状患者(Ⅱa 类,B级)。5、行升主动脉手术伴中度主动脉瓣关闭不全的患者(Ⅱb类,C级)。6、行冠脉搭桥术伴中度主动脉瓣关闭不全的患者(Ⅱb类,C级)。7、严重主动脉瓣关闭不全伴静息左心室收缩功能正常(射血分数>50%)的无症状患者,左心室舒张末内径>70mm或收缩末内径>50mm,有进行性左心室扩大、运动耐量降低或血流动力学对运动的异常反应时,可行主动脉瓣置换术(Ⅱb类,C级)。

五、三尖瓣狭窄  

最常见原因为慢性风湿性瓣膜病。多伴有二尖瓣和(或)主动脉瓣病变。临床上常与两个瓣膜,尤其是二尖瓣有关。

一)  内科治疗:可用利尿剂,但作用有限。 外科治疗:经皮球囊成形术报道不多,常引起严重三尖瓣关闭不全。应同时检查瓣周与瓣下结构以及有无反流以判断能否进行修补。对瓣膜活动严重障碍者应予置换瓣膜,宜选用生物瓣,而不是机械瓣,因三尖瓣部位血栓发生率高。

六、三尖瓣关闭不全  

常见原因包括

版面编辑:国际循环

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