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[CSC2008]血管扩张剂在急性心力衰竭的应用

作者: 沈潞华日期:2008/6/6 17:55:00

急性心力衰竭（AHF）是由于急性心功能异常导致的肺水肿、心源性休克等表现的临床综合征，心脏排血量急剧降低，组织、器官低灌注，临床常表现为突发的严重的呼吸困难，严重者可危及生命，必需紧急进行抢救和治疗。

急性心力衰竭（AHF）是由于急性心功能异常导致的肺水肿、心源性休克等表现的临床综合征，心脏排血量急剧降低，组织、器官低灌注，临床常表现为突发的严重的呼吸困难，严重者可危及生命，必需紧急进行抢救和治疗。

AHF预后差，一项研究显示，60天内死亡率9.6%。另一项报道急性肺水肿患者的院内死亡率为12%，1年死亡率为40%。
AHF的原因很多，主要为：１基础心脏病变：尤其多见于急性冠脉综合征，高血压病－高血压危象，心脏瓣膜性疾病（包括瓣膜返流、或严重的狭窄，心内膜炎，乳头肌或腱索断裂），还可见于重症心肌炎、心肌病，急性心律失常，心脏压塞，主动脉夹层等。2　在上述疾病的基础上，导致急性血流动力学负荷增加，心肌缺血、缺氧等，使心肌收缩力受损。3诱发因素：容量负荷过度，药物治疗不当或依从性差，高血压危象，急性心律失常，感染、大手术后，肾功能减退等。

AHF治疗包括氧气治疗，多种药物治疗，机械辅助治疗、超滤治疗等；但是血管扩张药物是一线治疗药物，改善急剧恶化的血液动力学变化。

血管扩张剂治疗AHF的机制 血管扩张剂可使外周循环开放，周围血管阻力下降，降低了后负荷；同时可不同程度扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，减轻肺淤血和肺毛细血管楔压（PCWP）；有利于心脏做功，改善血流动力学变化，缓解症状。此外，硝酸酯类还能增加冠脉的血流，有益于冠心病的治疗。

血管扩张剂的种类与临床应用 血管扩张剂可分为动、静脉扩张剂：如硝普钠、哌唑嗪等；静脉扩张剂：如硝酸酯类；及动脉扩张剂：如肼苯哒嗪、酚妥拉明等。基因重组脑钠肽（rhBNP）是新一类的血管扩张剂。

硝酸酯　作用于血管平滑肌，通过释放NO，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP水平而使血管扩张。低剂量时扩张静脉为主，降低前负荷；高剂量时可扩张动脉，降低后负荷；还可扩张冠脉，改善冠脉血流灌注，因此可增加心脏做功的有效性。

硝酸酯缺点是迅速产生耐药，合理用药是防止耐药的主要方法，通过提供药物空白间期来实现。

硝普钠　具有动静脉扩张作用，以动脉为主。既能增加心排血量，又能减轻肺淤血；起效迅速，作用持续时间很短，能在几分钟内达到预期的最佳血流动力学效应。与利尿剂合用可降低内皮素，利钠肽的活性；特别适用于高血压急性左心衰的患者。需注意的是：应用过程中注意低血压反应，停药时应逐渐减量以避免反跳作用，以及硝普钠导致的冠状动脉窃血综合征；需在监护下使用。

奈西利肽　是新一类血管扩张剂，是一种基因重组人脑钠肽（rhBNP），可使静脉、动脉、冠状动脉扩张，降低前后负荷，增加心排血量，无直接正性肌力作用；静脉输入rhBNP具有利钠、利尿，舒张血管的作用。而且还能抑制内皮素－1的水平。获得有益的血流动力学效应。目前已用于AHF的治疗。本药应用中需注意低血压及心律失常等不良反应。

乌拉地尔　具有外周、中枢双重的扩血管作用，降低血压；其外周作用是选择性阻断突触后α1受体而扩张外周血管，中枢作用是兴奋延髓心血管中枢的反馈调节而降低外周阻力，降低交感神经活性，并使心率保持相对稳定。它可明显改善血流动力学，降低PCWP。本药静脉应用后起效快且较为安全。它可通过肝、肾双通路排泄，因此有肾功能不全时，较硝普钠更安全。乌拉地尔尚有扩张冠脉作用，对心率影响较小。

临床应用血管扩张剂需注意的问题

1 前负荷不足时（PCWP<12mmHg）使用血管扩张剂可能使病情恶化；2 当使用利尿剂或正性肌力药已使LVEP下降，血管扩张剂可进一步使血压下降并反射性引起心动过速；3 心肌收缩机制正常而舒张期顺应性降低导致的肺充血者，应用血管扩张剂无益；4 应用血管扩张剂必须进行血流动力学监测，以指导治疗。

版面编辑：国际循环