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积极推广指南 提高中国心力衰竭诊治水平

作者:  高润霖      日期:2009/5/20 16:02:00

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为提高我国农村和基层医疗机构心力衰竭(心衰)诊治水平,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目于2007年被卫生部列入第二轮“十年百项”计 划,将从2008年~2010年持续3年推广。继2008年成功实施后,该项目2009年以医学继续教育授课形式,从4月~10月广泛覆盖我国中西部30个城 市的3000多名基层医生,将有高润霖、黄峻、李新立教授等多位《慢性心力衰竭诊断治疗指南》编委参与指南推广巡回讲课。2008年诺华制药 为该项目的顺利实施给予了大力支持,2009年将继续提供全程赞助。 2009年“十年百项—慢性心力衰竭规范化治疗推广项目”启动会暨广州城 市会于4月12日在广州成功举行。会议特邀中华医学会心血管病学分会主任委员高润霖院士和中山大学附属第一医院心血管医学部主任董吁钢教 授担任主席,心力衰竭学组组长黄峻教授深入浅出地对2007年中国慢性心衰指南的新理念和新思维进行了详细介绍和解读,广州医学院第一附 属医院何兆初教授从心衰预防的角度对高血压的治疗策略进行了深入探讨,150余名参会医生反应热烈,就心衰临床治疗中遇到的难题和困惑进 行了提问,高润霖、黄峻、董吁钢和何兆初教授分别给予了耐心细致的解答,参会医生普遍认为学习和掌握新指南能更好地指导临床实践。

为提高我国农村和基层医疗机构心力衰竭(心衰)诊治水平,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目于2007年被卫生部列入第二轮“十年百项”计 划,将从2008年~2010年持续3年推广。继2008年成功实施后,该项目2009年以医学继续教育授课形式,从4月~10月广泛覆盖我国中西部30个城 市的3000多名基层医生,将有高润霖、黄峻、李新立教授等多位《慢性心力衰竭诊断治疗指南》编委参与指南推广巡回讲课。2008年诺华制药 为该项目的顺利实施给予了大力支持,2009年将继续提供全程赞助。 2009年“十年百项—慢性心力衰竭规范化治疗推广项目”启动会暨广州城 市会于4月12日在广州成功举行。会议特邀中华医学会心血管病学分会主任委员高润霖院士和中山大学附属第一医院心血管医学部主任董吁钢教 授担任主席,心力衰竭学组组长黄峻教授深入浅出地对2007年中国慢性心衰指南的新理念和新思维进行了详细介绍和解读,广州医学院第一附 属医院何兆初教授从心衰预防的角度对高血压的治疗策略进行了深入探讨,150余名参会医生反应热烈,就心衰临床治疗中遇到的难题和困惑进 行了提问,高润霖、黄峻、董吁钢和何兆初教授分别给予了耐心细致的解答,参会医生普遍认为学习和掌握新指南能更好地指导临床实践。


■ 慢性心力衰竭规范化治疗推广项目将有效提高我国心力衰竭诊治水平

    高润霖院士:心衰治疗近十几年取得了重大进展,由过去单纯血液动力学为主的治疗转变为以神经内分泌抑制剂为主的治疗,以减少事件发生和死亡。这些进展也反映在各国指南中,如美国心脏病学学会(ACC)、欧洲心脏病协会(ESC)的指南以及我国2007年更新的慢性心力衰竭指南。目前的问题在于,心衰治疗临床实践与指南还存在很大差距,因此有必要广泛推广指南。2007年中华医学会心血管分会心力衰竭学组申请了卫生部十年百项—慢性心力衰竭规范化治疗推广项目,该项目去年已在30多个城市举行了多场会议,希望今年开展的一系列会议能让参会医生有所收获,在会后更好的应用指南指导临床实践。

    黄峻教授:面对我国400万心衰患者,规范心衰诊治,提高诊治水平,已是一项刻不容缓的任务。慢性心力衰竭规范化治疗推广项目通过对新指南的推广,传达新信息、新理念,将使基层医院医生明确根据新指南应如何对心衰患者展开一步步的治疗,这势必对规范基层医生的诊治技术和加强其对新理念新趋势的认识起到极大的推动作用。

    董吁钢教授:2007年在中华医学会心血管病学分会领导下制定的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》对心衰防治具有重要的临床指导意义。在大城市的中小型医院或二三级城市医院对指南进行广泛推广极其必要,这种逐步逐层推广有助于真正缩小指南和临床实践的差距,广泛提高心衰诊治水平。

    何兆初教授:高血压患者的心衰发生风险增加2~3倍,心衰的高再次住院率和高死亡率严重影响了患者的生活质量并威胁患者生命。早期从心衰危险因素(譬如高血压)开始积极干预,对减少心衰发生、改善患者预后及降低整体医疗成本有着积极的促进作用。

■《慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007中国)》新指南  新观念
    2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》传达了一系列心衰防治领域的新观念。(1)根据深入的基础和临床研究结果,强调了慢性心衰的主要机制是心肌重构,这对心衰治疗尤其预防意义重大;(2)从预防到治疗的全面概念:将慢性心衰分为A前心衰、B前临床、C临床及D难治性心衰阶段,强调从源头阻断心衰发生发展;(3)新增加了舒张性心衰内容,但目前治疗缺乏特异措施,主要着重于控制血压、房颤和心率,应用利尿剂、改善心肌缺血和左室肥厚等;(4)分别对难治性终末期心衰、慢性心衰急性加重、心衰合并心律失常、瓣膜性心脏病心衰等特殊人群的治疗进行了专节介绍,针对性指导用药;(5)肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值;首次在充血性心衰诊治中引入生物学标志物测定方法;(6)慢性心衰非药物治疗心脏再同步化治疗(CRT)等具有降低病死率,改善预后的作用。     

    药物治疗是慢性心衰治疗的关键环节,也是新指南的重点内容。新指南继续肯定了利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂和地高辛的疗效;推荐应用ARB和醛固酮受体拮抗剂等能够改善预后的药物;其中β受体阻滞剂和ACEI孰先孰后并不重要,关键在于尽早合用;神经内分泌激素抑制剂方面推荐β受体阻滞剂与ACEI/ARB的联合应用;不推荐RAAS阻滞剂三药合用。

    慢性收缩性心衰的药物治疗应根据患者病情分步进行(图1):(1)应用利尿剂;若有液体潴留,须最早应用以快速缓解症状,若不消除,则ACEI和β受体阻滞剂应用疗效差,不安全;(2)尽早加用ACEI或β受体阻滞剂;(3)ACEI和β受体阻滞剂合用有协同作用,受益更大,应尽早合用;(4)加用地高辛或螺内酯,建议心功能Ⅱ级者加地高辛,Ⅲ或Ⅳ级者加螺内酯;(5)合用地高辛和螺内酯,并采用其他特殊干预,仅适于重度和顽固难治性心衰。

■ 预防心衰发生——高血压治疗的重要策略
    “上医医未病之病”,近年来人们对疾病预防的重要性有了越来越深刻的认识。心衰患者死亡率很高,有临床症状的心衰患者5年生存率与恶性肿瘤相仿;且心衰患者反复入院治疗很常见,因此预防心衰发生对保护患者生命和改善生活质量至关重要。高血压是引起心衰最主要的病因之一,在心衰中占75%。长期血压升高可引起左室肥厚,交感神经系统和RAAS系统兴奋性增高,激活多种神经内分泌和细胞因子,促进心肌重构,加重心肌损伤和心功能恶化,最终导致心衰发生。因此早期有效控制血压,延缓或阻断疾病进展,是预防高血压患者发生心衰的关键。

    作为重要的抗高血压药物之一,缬沙坦(代文ǎ┰诓009年更新的ACC/AHA成人心衰诊疗指南中仍是惟一在心衰ABC三阶段均拥有适应证的ARB(表1)。鉴于降压治疗益处主要来自血压降低本身,因此降压强度是衡量抗高血压药物的重要指标。MARVAL研究证实了缬沙坦和氨氯地平的降压疗效相当;而意大利一项设计严谨的拉丁方研究结果显示,缬沙坦80 mg的降压疗效优于氯沙坦50 mg,与厄贝沙坦150 mg相当。此外,缬沙坦在心衰预防上作用显著,VALUE单药治疗研究结果显示,缬沙坦组较氨氯地平组显著降低高危高血压患者初发心衰风险达37%(图2),除强效降压外,这种获益可能与缬沙坦已经临床研究证实的改善左室肥厚和左室重构的作用有关。VALIANT研究(缬沙坦急性心肌梗死试验)和Val-HeFT研究(缬沙坦心力衰竭研究)均证实了缬沙坦显著的心脏保护作用。VALIANT研究采用非劣效性检验证实缬沙坦保留卡托普利99.6%的生存益处,可使心肌梗死后高危患者病死率降低25%。Val-HeFT 研究结果显示,与安慰剂相比缬沙坦可使心衰患者全因患病与死亡的联合终点显著降低13.2% (P=0.009),因心力衰竭住院危险显著降低27.5%(P=0.00001)。
 
■ 结语
    十年百项——慢性心力衰竭规范化治疗推广医学继续教育项目2009年启动会吹响了进一步提高全国心衰防治水平的号角,新指南作为临床实践的指导发挥着重要作用。从预防到治疗的观念只有落实到临床实践中,从危险因素控制开始,早期积极治疗才能真正预防和减少心衰的发生。对高血压患者而言,预防心衰发生的关键在于有效控制血压,应依据指南推荐,选用循证医学证据充足的药物治疗,以使患者最大程度获益。

版面编辑:张家程

心力衰竭缬沙坦李新立


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