肾功能不全患者的抗凝治疗——Erik Eeckhout教授对话颜红兵教授

作者:  颜红兵教授  ErikEeckhout      日期:2009/4/22 16:56:00

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Erik Eeckhout教授：磺达肝素能够减少肾功能衰竭患者的出血发生率，但是也应非常小心。磺达肝素对于这部分患者的确能够减少出血发生率，而且使用方便——每日只需注射一次，PCI术前在导管室追加一次普通肝素（弹丸式注射）

国际循环：由于药物洗脱支架在复合病变中的使用增加，药物洗脱支架再狭窄因此备受关注。您能否谈谈药物洗脱支架再狭窄的治疗？

Prof. Eeckhout: 我们从SYNTAX研究的最终文件中可以看到，当你使用超过10 cm的药物洗脱支架Taxus时，支架再狭窄就成为一个问题，并且导致手术和PCI 治疗上的差别。这是一个新出现的问题，新的药物洗脱支架是否会发生再狭窄，还完全不清楚。我们目前还没有这方面的数据，关于药物洗脱支架再狭窄治疗的数据也非常少。我们最近在CCI 发表了一篇关于这个主题的文章。如果存在长期的药物洗脱支架内再狭窄，治疗效果不是很理想。当你有紫杉醇而换用另外一种药物，例如‘olimus，我们仅有的数据不支持我们那么做。至于提到的药物洗脱球囊，我们同样没有数据。这是一个新的领域，（很多问题）我们还没有答案。

Prof. Hong Bing Yan: 我同意Eekhout医生的观点。PCI 后再狭窄在临床治疗中是一个非常棘手的问题。我认为还没有足够的数据去制定指南和治疗策略。我个人的经验是，在使用药物洗脱支架治疗再狭窄时应有不同的策略。举例来说，市面上有两种支架，紫杉醇洗脱支架如Taxus和西罗莫司洗脱支架如Cypher。如果再狭窄出现在Taxus治疗的病灶，你可以使用另一种药物洗脱支架。我个人使用切割球囊治疗药物洗脱支架再狭窄。

国际循环：一些研究显示药物洗脱支架的使用会导致内皮功能异常。您能否谈谈对此现象的预防和治疗？
 
Prof. Eeckhout：药物洗脱支架置入后内皮功能障碍在很多文献中已经有描述。大多数是在第一代药物洗脱支架使用中出现的，如Taxus和Cypher。今年Circulation杂志里有一篇文章，描述了在一小组患者中将药物洗脱支架与新一代的药物洗脱支架如生物可降解聚合物biolimus洗脱支架进行比较，他们没有发现内皮功能障碍问题。虽然我们必须要很小心，因为这只是一小部分患者，但新一代的药物洗脱支架似乎有所不同，内皮功能障碍问题可能相对较少。另一个问题是我们不知道内皮功能障碍对临床有什么影响。我们知道有缩血管物质产生，但不知道这是不是导致晚期血栓形成的原因之一。我们感觉这不太正常，因为裸金属支架置入后并不存在这种情况。

Prof. Hong Bing Yan: 药物洗脱支架置入后内皮功能障碍现象多出现在（病情）相对严重的患者。在一些核心的期刊中有相关文献报道，但我们仍然不知道如何预防内皮功能障碍。然而，在中国，根据全国统计数据，药物洗脱支架的应用几乎达到97%。我想这与内皮功能障碍现象有关。病理学研究提示，内皮功能障碍可能与药物洗脱支架置入后的晚期血栓形成有关，但我们不知道这种内皮功能障碍会不会发展为临床结果。

国际循环: 这次会议展示了一些最新的临床试验，如Nevo Res I 。有没有试验提出克服药物洗脱支架问题一些方法？

Prof. Eeckhout: 所有公司将会把重点放在两件事情上。第一个是可生物降解支架，公司一直在为此努力，试验已经完成，结果也已经公布。有一些进展，周一晚上曾有一个关于可生物降解支架的论坛。公司会关注的另一个方向是生物可降解聚合物支架，6~9个月后这些药物洗脱支架将变成裸金属支架。我们目前唯一缺少的是长期随访，但前景非常乐观。

国际循环：请谈谈介入治疗中无复流现象的处理。

Prof. Hong Bing Yan：每年我们团队PCI手术量约为1000例，但直接PCI只占30%。这种现象是我临床治疗中的主要问题。目前，加强抗凝剂和抗血小板治疗后无复流的情况有所减少。最近的研究显示，欧洲国家无复流发生率大约7%，较先前的发生率下降了2倍。对于ST段抬高心肌梗死的患者，行直接PCI时如果条件允许应该使用阿司匹林导管，或者阿司匹林导管和GP IIb-IIIa抑制剂联合应用。在此之前，应该对患者进行分层并根据分类系统给予评分。

国际循环：Prof. Eeckhout， 您对于这一现象有什么看法？
 
Prof. Eeckhout: 无复流是一个主要问题，因为直接PCI在欧洲盛行。此次会议上宣布了一项支架生命工程，人们想改善急性心肌梗死的治疗。闫教授已经提到了无复流的预防和处理，包括抗血小板治疗和溶解血栓。无复流能让人感觉受挫，因为它可能非常短暂。例如，ST段抬高，甚至你还没有做任何处理，一会后它又下降。大面积的急性心肌梗死会存在无复流，并且可能是永久性的。这一方面确实还有很多工作要做。

国际循环: 我们知道冠状动脉瘤有三种不同的治疗方法：手术，覆膜支架和药物治疗。然而，在这种情况下，哪一种治疗方法是最好的选择还不确定。您能否就药物洗脱支架置入后冠状动脉瘤治疗方面给予一些建议？

Prof. Eeckhout: 这是一个很好的问题。在上次欧洲心脏病学会会议上，一个西班牙团队报告他们通过血管造影术随访了1000多例患者，动脉瘤的发生率大约是1.2%，这些患者比没有动脉瘤的患者预后要差，问题是我们不知道如何治疗。经验上来说，这些患者应该终生给予阿司匹林和波立维治疗，我不知道是否还有其它进一步治疗。这个问题比较罕见，但它确实与聚合物及药物洗脱支架的毒性作用有关。

Prof. Hong Bing Yan: 冠状动脉瘤是罕见的。去年年初的一篇综述给出一份冠状动脉瘤的荟萃分析。使用药物洗脱支架患者的冠状动脉瘤发生率高于使用裸金属支架的患者。我们目前不知道如何治疗冠状动脉瘤。就我个人来说，旁路手术可能是一个较好的选择。包被支架则不是一个很好的选择，因为存在比较严重问题，如再狭窄，再闭塞以及其它问题。

国际循环：Prof. Eeckhout， 您如何看待涂层支架存在的问题？

Prof. Eeckhout：不应该选择这种支架，因为有极高的再狭窄发生率，更不应该向患者建议这一治疗方法。区分晚期支架贴壁不良和动脉瘤很重要。晚期支架贴壁不良有时不能检测到。动脉瘤是晚期支架贴壁不良的一个极端型。

国际循环: 顺应性是后扩张的一个基本参数，与PCI的安全性相关。您能否介绍一下非顺应性球囊目前在临床中的应用？
 
Prof. Hong Bing Yan：我治疗的病例中，药物洗脱支架植入后后扩张的百分率大约是30%~40%。后扩张是药物洗脱支架置入后的常规操作。我认为它的使用应该根据支架置入后血管造影的情况。而且，应该先了解冠状动脉解剖，例如弯曲的血管。（支架所在的）近端的和远端的位置也有很大差别。如果条件允许可以使用血管内超声评价支架的效果。根据血管内超声的情况决定是否选择后扩张。

Prof. Eeckhout: 后扩张非常重要。人们最初认为使用药物洗脱支架不会出现任何再狭窄，即使结果欠佳也有可使用的药物，所以不会出现再狭窄。显然它出现了，因此你必须优化你的结果。从血管内超声数据可以知道当最小支架内面积在5以下时，再狭窄的风险很高，即使是用药物洗脱支架。你应该有一个好的（准确的）血管造影结果。（改善再狭窄的）有效的途径就是通过后扩张。我们团队试图将成本降至最低的做法是直接支架植入术。我们实验室使用非顺应性小的球囊优化（支架置入）结果的门槛非常高（即一般不用）。.

Prof. Hong Bing Yan: 你们实验室后扩张的百分率是多少？

Prof. Eeckhout：大概60%.

国际循环: 此次会议上提出的一些更重要的议题，亮点有哪些？或者您希望大家从EuroPCR 2009会议上获得哪一个信息？
 
Prof. Eeckhout：这是最后一次在巴塞罗纳召开EuroPCR，我觉得很可惜，因为这里的会议大厅非常棒，但由于许多因素我们将回到巴黎。另一方面，我们对今年的出席率感到很满意。尽管发生了经济危机，参加的人数还是有所增加。我们希望继续与亚洲保持联系。我们和CIT会议有密切联系，有很多成员是该会议的委员。我们现在和新加坡建立合作，我们明年将在那里召开AsiaPCR。来自亚洲和中国的同事需要留意这个重要信息，我们希望共同合作。最后一个信息是我们支持患者集中。我们需要企业来促成这件事情，企业非常了解我们，但我们还是希望将重心放在患者身上。
 

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版面编辑：杨新象  责任编辑:其他

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