[ESH2010]欧洲高血压指南变迁缩影 -国际循环网

[ESH2010]欧洲高血压指南变迁缩影

作者:国际循环网日期:2010/7/23 15:25:00

王继光教授上海交通大学医学院附属瑞金医院临床试验与流行病学研究中心主任、上海市高血压研究所副所长。王继光教授在上海会场就欧洲高血压指南变迁及其循证医学证据做了报告，并简述了欧洲指南变迁对中国高血压治疗的意义。

    王继光教授   上海交通大学医学院附属瑞金医院临床试验与流行病学研究中心主任、上海市高血压研究所副所长。
    王继光教授在上海会场就欧洲高血压指南变迁及其循证医学证据做了报告，并简述了欧洲指南变迁对中国高血压治疗的意义。
循证医学证据支持指南修订
    近期的欧洲高血压指南经历了从2003年到2009的大约三次修订。与2003年的指南相比，2007年指南缩小了β受体阻滞剂的联合应用范围，这一调整是对一些临床试验结果的总结和最终的反应。而2009年，指南再评估中一个重要的建议是将利尿剂、钙离子拮抗剂与RAS系统抑制药物（ACEI、ARB）联合，作为联合降压治疗的最佳选择。
    在三次的指南或者指南的再评估过程当中，糖尿病患者血压控制目标呈现一个比较明显的变化。由于将具有高心血管风险的高血压或合并糖尿病的高血压患者的目标血压设定在130/80 mmHg以下缺乏足够的循证医学证据。因此在2009年的指南再评估当中，此类患者降压治疗的目标血压水平由原来130/80 mmHg以下调整至140/90 mmHg以下。治疗目标中虽然仍有130/80 mmHg的建议，但较之以往更加慎重。
    欧洲高血压指南变化过程当中，每一次治疗目标的改变都根据临床研究的结果来决定。1987年，英国学者Cruickshank最早提出了J 型曲线的假设，即在冠心病患者的舒张压低于80 mmHg时，发生心肌梗死或死亡的风险将明显增高。但是，2002年，一项全球61个前瞻性观察研究、100多万研究对象的荟萃分析发现，血压和心血管风险之间呈直线关系。也就是说，在流行病学研究中，的确是血压越低，心血管风险也就越低。但如果把2001年以前发表的所有降压治疗临床试验放在一起进行回归荟萃分析，当干预组与对照组之间的血压差别在15 mmHg时，干预组的心血管获益非常明显。但当大于15mmHg，获益没有进一步增加，而当高于25 mmHg时，不仅没有明显获益，还有可能增加心血管风险。这些临床试验研究结果在很大程度上说明，血压并非可以无条件地降低到任何水平。从INVEST试验的事后分析开始，TNT、ONTARGET及VALUE试验的事后分析，都得出非常一致的结论，对于心肌梗死和冠心病死亡而言，不论是冠心病患者，还是高心血管风险的高血压患者，均可在其血压明显降低时出现心血管风险尤其是冠心病风险的增加。

ACCORD研究、NAVIGATOR研究与心血管事件
刚刚公布的ACCORD研究与 NAVIGATOR研究尽管在设计上存在明显差异，但结果十分相似。ACCORD试验将血压分别为120 mmHg和140 mmHg以下的两组患者进行比较，结果发现两组间存在约15 mmHg 的血压差别，在心血管终点事件方面，即心肌梗死、脑卒中和血管性死亡，强化降压带来了10%左右的临床获益。然而，这种获益几乎全部来自于脑卒中风险的下降，并且在脑卒中死亡率下降的同时，冠心病和非心血管事件的死亡率却明显增高。

NAVIGATOR试验主要采用缬沙坦或那格列奈对高血压合并糖耐量异常患者进行干预，观察其是否能减少该类人群糖尿病和心血管事件的发生。试验过程中，缬沙坦组低血压或低血压事件的发生率明显高于安慰剂组。尽管NAVIGATOR尚未根据基线血压进行更多分析，但当把血压降到 130 mmHg以下时，可能会出现无法耐受的低血压。当血压下降过低时，可能不仅没有心血管获益，还会有心血管风险。

王继光教授提示：近期的临床试验进一步证明，降压治疗目标可能取决于动脉血管的结构与功能状态，尤其是冠状动脉系统的机构与功能；取决于血压升高的形态，是单纯收缩压增高，单纯舒张压增高，还是收缩与舒张压均升高。

版面编辑：沈会会责任编辑:张衡