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[CCC&CISI2011]PCI围术期β-受体阻滞剂的应用效果

作者: 何国祥日期:2011/3/14 13:29:44

ARMYDA-ACS多因素分析的结果表明，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗围术期的药物治疗对主要心脏事件（MACE）能够产生显著影响。

    ARMYDA-ACS多因素分析的结果表明，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗围术期的药物治疗对主要心脏事件（MACE）能够产生显著影响。β-受体阻滞剂（BBs）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和阿托伐他汀显著减少30天内发生的MACE（OR值分别为0.75、0.88和0.12），使相对风险显著降低。自上世纪90年代初期以来，除他汀类药物、ADP受体拮抗剂应用显著增加外，BBs的应用在原来已较广泛的基础上更加充分，无疑对改善预后起了重要作用。
PCI围术期不使用BBs的风险
    少数几项研究观察了急性心肌梗死（AMI）患者原发性PCI的长期预后。长期病死率的研究结果表明，除年龄是影响远期预后的重要因素外，术后未用BBs者的长期病死率显著增加。Juliard等对228例STEAMI患者的研究结果发现，平均随访（497±640）天，术后2年和4年的生存率分别为（94.46±0.02）% 和（86.86 ± 0.06）%，多元分析结果表明：除年龄增加死亡的风险（RR 1.09 /年；95% CI:1.03~1.16）外，未使用BBs者相对风险显著增高（RR 6.5；95% CI:1.97~21.47），且不依赖于左心室射血分数（LVEF），是两个独立的后期病死率的预测因素。
AMI患者原发性PCI前静脉应用BBs的效果
    既往研究表明，未溶栓的原发性PCI患者，在再灌注治疗前使用BBs可提高生存率，但对于AMI前已经长期口服了BBs的患者，其效果如何，值得关注。Halkin等完成的CADILLAC研究，对2082例AMI者随机给予倍他乐克5 mg/5 min i.v.，共3次（n=1136）。结果与未给予倍他乐克的对照组（n=946）比，术后30天的病死率为1.5% vs. 2.8%（P=0.03）。在静脉注射倍他乐克的患者中，其中此次AMI前未接受BBs治疗的患者效果更显著（P=0.007），而此次AMI前已经接受过BBs治疗者则效果不显著（P=0.47）。对于此次AMI前已经接受过BBs治疗者，用与不用倍他乐克静脉注射者术后1年的生存率为96.3% vs. 95.1%（P=0.15）。表明在AMI前未用过BBs者，在AMI后行直接（原发性）PCI前静脉注射BBs可促进心肌恢复、降低术后30天的病死率。
在PCI中冠状动脉内注射BBs的效果
    Wang等采用随机、双盲、安慰剂对照试验，在PCI过程中对150例中的75例通过冠状动脉内注射普奈诺尔，与安慰剂组（N=75）对照比较术后24h心肌坏死的生化标志物升高程度和术后30天的临床转归，结果发现：安慰剂组PCI后血CK-MB和TnT升高3倍者分别占36%和33%，而用药组仅17%和13%（P=0.01；P=0.005）；术后30天安慰剂组复合终点（死亡、操作后发生的MI、PCI后住院期间NQ-MI「原文如此」或TLR）为40%，用药组仅18%（HR 2.14；95%CI:1.24~3.71，P=0.004）。从而，认为PCI中从冠状动脉内用BBs具有心肌保护作用、显著减少PCI操作所致MI的发生率，改善短期内临床转归。但类似的研究较少，具体应用需要根据患者的总体病情和耐受状况而定。
BBs改善预后的效果
    BBs能否改善AMI患者的预后是值得研究的课题。一项源于PAMI-2、PAMI- noSOS、Stent-PAMI和Air-PAMI的研究。共对2442例AMI患者的临床、影象资料和转归分析，在成功的原发性PCI后使用BBs组（n=1661）与未使用组（n=781）比较，6个月时的病死率（2.2% vs. 6.6%， P<0.0001）、包括死亡、再次MI、因缺血需TVR的MACE率(14 vs. 17%， P=0.036，OR 0.43；95% CI: 0.26~0.73， P=0.0016)均显著降低。BBs疗法是降低高危亚组6个月事件率的独立因素：在LVEF≤50%组的死亡(OR 0.34；95% CI：0.19~0.60， P=0.0002)、多支冠状动脉病变组的死亡（OR 0.26；95% CI：0.14~0.48， P<0.0001）和MACE率（OR 0.57；95% CI：0.41~0.80， P=0.0011）均显著降低。
    PAMI研究（n=2537）表明，在AMI原发性PCI后使用BBs显著减少住院期间的死亡（1.3% vs. 3.7%，P= 0.0035），同时显著改善术后1年的病死率（OR 0.43; P<0.001）。Chan等对4553例中的2056 例（45%）在成功的PCI后使用BBs，结果在术后30天的病死率由1.3%下降至0.8%，术后1年的病死率由6.0%降至3.9%，表明远期效果非常显著，认为BBs疗法是PCI后1年生存率的独立预测因素。Jaber等对8465例共10 060次PCI 操作的研究发现，在成功的PCI后长期的二级预防中，使用抗血小板药物、调脂药(他汀类)、BBs和ACEI这四类药物愈充分，改善远期转归的作用愈显著。在CABG后坚持使用BBs的远期效果类似于接受PCI者。BBs疗法有利于改善远期转归。CRUSADE研究通过对全美509所医院2001-2004年的72 054例由CK-MB或TnT升高确定的NSTE-ACS患者24h内使用BBs的结果进行评价，其中59 442例（82.5%）在24h内接受紧急发现，对有心力衰竭、心率快、有过PCI史者能显著降低其风险（P<0.0001）。这些患者能够很好地耐受BBs治疗。为改善PCI的质量，呼吁对上述患者由非心脏科医师在入院前尽早予以BBs，而不是入院后由心脏科医师给予。
    总之，BBs在PCI围术期的效果显著，有助于减少死亡和MACE。但在临床实际工作中，对有适应证的患者使用BBs仍远不充分，大约近50%的患者未能获得应有的BBs治疗，故需要引起高度重视。

版面编辑：沈会会责任编辑:张衡