【AHA指南】王继光：2017美国高血压新指南详解

作者:国际循环网      日期:2017/11/16 11:45:02

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编者按：在2017美国心脏协会（AHA）年会上，AHA与美国心脏病学学会（ACC）联合制定的高血压指南（以下简称新指南）正式公布。

    编者按：在2017美国心脏协会（AHA）年会上，AHA与美国心脏病学学会（ACC）联合制定的高血压指南（以下简称新指南）正式公布。这是该指南14年来首次更新。与上一版指南相比，此次指南做了大幅度更改，提出了新的高血压定义，设立了新的降压目标，针对不同人群有了新的治疗推荐。对于此新指南，我们采访了上海市高血压研究所所长、上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任王继光教授，进行了详尽解读，下面就带您一起领略王继光教授的精彩分析。

    《国际循环》：此次AHA大会美国加州时间11月13日下午， 《2017 Hypertension Clinical Practice Guidelines 》发布，指南主要对哪些方面做出更新？其中有何亮点？

    王继光教授：对比2014年JNC工作组的指南和既往指南，本次新指南有很大变化，其中最主要的变化是高血压的诊断及启动治疗的时机。

    美国这次大幅度地修改了高血压的诊断标准。在既往指南中，140～159/90～99 mm Hg为1级高血压，160～179/100～109 mm Hg为2级高血压，≥180/110 mm Hg则定义为严重高血压。在中国，除了1、2级高血压之外，还有3级高血压，而3级以上的才定义为严重高血压。

    这次的修改一方面是诊断标准有非常明显的下调，即将1级高血压下调至130/80 mm Hg，2级高血压大致上包含了原来的1、2级高血压范围，而180/120 mm Hg以上则启用了曾用过的hypertensive crisis一词，定义严重的高血压。当然，我国也曾经使用过这个词，但现在使用较少，而新指南修订时又重新使用，说明我们对高血压有了更深入的认识，即血压高一些即可能很大程度地反映整个心血管系统存在较严重问题，因此这一次指南重新使用hypertensive crisis这个词。

    另外一个比较大的变化是治疗时机的问题。有一段时间，我们曾经强调高危高血压患者应该进行更强化的降压治疗，即将血压降至130/80 mm Hg。如果用140/90 mm Hg去诊断高血压，而把血压降到130/80 mm Hg的时候，就存在130～139/80～89 mm Hg的这组人群到底该不该治疗的问题，也是以前的指南未能非常好地回答的一个问题。本次指南将该部分人群大致分为两种情况，一种是要进行药物治疗，即已经有心血管疾病或非常高危者，其定义是十年心血管风险为10%以上，此举实际上和以前突出强调的130/80 mm Hg强化或更严格的血压管理是一致的。同时，把中低危继续仍按照既往的高血压前期处理，无需立即降压治疗，主要通过生活方式等非药物治疗方法进行干预。此外，将高血压诊断标准降低至130/80 mm Hg以后，该部分人群自身或医生可能会对血压问题更加重视，进而得到更早的治疗和管理，有利于降低心血管风险或避免进展为更严重的高血压。

    《国际循环》：新指南高血压的治疗目标如何？治疗目标的确定受哪些研究的影响？

    王继光教授：新指南关于治疗目标的推荐实际主要有两个：① 一个是有心血管疾病或高危的患者降到130/80 mm Hg，因高血压诊断标准已降至此，尤其是根据130/80 mm Hg诊断者，也要降到此标准以下；② 对于中低危患者，仍应降到140/90 mm Hg以下；在以前的指南里还有一个时间空窗，也就是诊断后还要进行几个月生活方式干预，实际上这样的建议毫无根据，这次更新对这部分人有显著变化，他们不需再进行3-6个月的生活方式干预，而是一旦确诊就需要治疗，把血压降到140/90 mm Hg以下。

    总体来讲，新指南比较大的变化是把患者分得更细些，主要有3种情况：① 已有心血管疾病者；② 风险比较高者，因为美国在几年前提出动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的概念后，将其作为一个治疗高血压的依据，建议根据风险进行管理；③ 保留了所谓中低风险的管理问题，即仍将血压降到140/90 mm Hg以下的目标水平。

    单从目标来看没有本质变化，因为以前也强调130/80 mm Hg的强化血压管理和140/90 mm Hg的一般血压管理。但这次去调了原来对年龄比较大者150/90 mm Hg的治疗目标，这也是比较大的变化。

    另外在确定治疗目标方面，新指南坚持了证据原则，即根据临床试验证据作为支持推荐的依据，总体上是以所有临床试验证据为基础的，但可能在较大程度上受到了最近发表的SPRINT研究影响，因此更强调达标，更强调强化的血压管理，认为把血压降得更低一些获益很大，没有非常明显的安全性问题。总之，新指南非常强调强化血压管理。

    《国际循环》：在新版指南中高血压的起始治疗药物有哪些推荐？与之前的指南有哪些不同？

    王继光教授：一线药物的选择是非常重要临床问题，而在指南的药物推荐方面，最受关注的也是一线药物的选择。根据临床试验证据，明确推荐四大类药物作为新版指南的一线选择：噻嗪类利尿剂（这里强调是噻嗪类利尿剂，而不是所有利尿剂）、ACEI、ARB以及钙离子拮抗剂。其他药物不管是疗效还是安全性，都不太适合一线降压使用。尤其β受体阻断剂，目前没有证据显示其能优先应用于一般的高血压患者。

    除了上述一线的四类药物以外，β受体阻断剂通常在特殊情况下使用，比如冠心病。这个问题没有必要继续争论。有些医生在谈到β受体阻断剂的作用时，往往强调其在冠心病等疾病中的治疗作用，但这并不足以支持其作为一般高血压患者一线常规降压药物。另外，新版AHA指南中高血压推荐用药原则很大程度上考虑到现有的临床试验证据，评估了不同药物的疗效和安全性，虽然可能和其他指南存在一些差异，但从我个人角度看，这些建议还是非常值得借鉴和参考的。

    《国际循环》：新指南将会是否更加强调将心血管风险评估作为制定降压治疗方案的依据？能否简单介绍一下？

    王继光教授：AHA和ACC几年前在讨论血脂管理时，就提出了动脉粥样硬化的疾病风险评估或者危险分层，新版AHA指南把这个概念纳入。从内容来看，本次更新和以往的危险分层说法还是有所不同，更多的是加入了相对定量的分析。我们都知道，早期的危险分层包括低危、中危、高危以及非常高危，这样粗略的划分方式在当时也具有一定的临床意义。但是，本次AHA指南提出的动脉粥样硬化性疾病定量风险评估，对于高血压或其他心血管疾病预防都有非常积极的意义。

    尤其是新版指南将其引入高血压管理，在130~139/80~89 mm Hg之间，根据新的指标评估高血压风险，如果患者10年心血管事件风险＞10%，那么就有理由开启早期管理，这有利于充分发挥降压治疗对心血管疾病的预防作用。经过几十年的研究，在新型药物如钙离子拮抗剂、ACEI或者ARB等扩血管药物出现以后，降压治疗有了很大变化，这些药物在预防严重并发症以及保护心血管方面的作用非常强大。所以根据新的指南，对于血压并不是特别高但风险较高（未来10年～20年可能发生心血管事件）的高血压患者，进行降压治疗和心血管预防有实际的临床价值，这是指南中的一个亮点。

    一直以来，我个人并不十分支持一般的危险分层，因为担心可能引起误解。但是这一次的风险评估体系，具有积极的临床意义，更加强调“防患于未然”，而不是“亡羊补牢”，反映出高血压防治理念的更新，风险评估的目的当然是为了更好地管理。

版面编辑：张冉  责任编辑:陈丽霞

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