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[CEF2010]经体表心电图判断左心房房性心动过速的起源点

高连君 大连医科大学附属第一医院心内科(116011)

作者:国际循环网   日期:2010/6/10 15:00:00

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Tang等以成功消融靶点作为房速的起源部位,回顾性分析了31例非折返性房速(17例右房房速和14例左房房速)的P波形态。并提出了左房房速和右房房速的鉴别方法,其敏感性为88%~93%,特异性为79%~88%。研究发现,在12导联体表心电图中aVL和V1导联的P波形态最有助于区分左房房速和右房房速。

1. 左房和右房房速的判断
    Tang等以成功消融靶点作为房速的起源部位,回顾性分析了31例非折返性房速(17例右房房速和14例左房房速)的P波形态。并提出了左房房速和右房房速的鉴别方法,其敏感性为88%~93%,特异性为79%~88%。研究发现,在12导联体表心电图中aVL和V1导联的P波形态最有助于区分左房房速和右房房速。V1导联的正向P波对预测左房房速的敏感性为92.9%,特异性88.2%,阳性和阴性预测值分别为86.7%和93.8%。这是与左房处于心脏后部正中的解剖位置有关,左房房速的激动产生一个向前的除极向量,即在V1导联上显示为正向P波。另外,Ⅰ导联正向P波对诊断左房房速的特异性高,但极不敏感。aVL导联的正向或双相P波预测右房房速的敏感性和特异性分别为88.2%和78.6%,阳性和阴性预测值分别为83.3%和84.6%。但是对于起源于右上肺静脉的的房速Tang等提出的鉴别方法不能准确预测,按照上述方法aVL导联P波应该是负向的,而实际上右上肺静脉起源的房速其aVL导联P波可成正向,这是因为右上肺静脉在解剖结构上更接近于右房终未嵴上段。如果在窦性心律时V1导联的P波为双相,而在房速时变为正向,有助于判定为右上肺静脉口部起源的房速。Kistler等研究认为V1导联的P波对于区分左、右心房起源最有价值,V1导联的P波负向或正负双向预测房速起源于右房的特异性及阳性预测价值均为100%,V1导联的P波正向或负正双向预测房速起源于左房的敏感性及阴性预测价值为100%。V1为右胸导联定位于心房的右前壁,肺静脉位于心房的后方,房速时V1导联的P波为正向,而瓣环位于心房的前方,房速时V1导联的P波多为负向或负正双向。
2. 左心房起源的房速
    左心房房速可以起源于上、下、左、右四条肺静脉,多见于上肺静脉特别是左上肺静脉,不同肺静脉起源产生的P波形态存在差异,通过体表心电图各导联P波特征可初步推断起源部位。Yamane等分别在窦律下和肺静脉不同部位起搏下,对30例患者体表心电图的P波形态分析。研究发现,aVL导联P波正向预测右肺静脉起源有很高的特异性(100%)和阳性预测值;I导联P波振幅≥0.05mv预测右肺静脉起源的特异性为99%;II导联P波切迹预测左肺静脉起源的特异性为95%;V1导联P波正向时限超过80毫秒或III导联和II导联的P波振幅之比大于0.8预测左肺静脉起源的特异性和阳性预测值分别为73%和75%,76%和79%。对于其分上下肺静脉起源,Yamane等研究认为II导联P波振幅≥0.1mv预测上肺静脉的特异性和敏感性分别为74%和81%。Ahar等的研究显示P波时限<120毫秒提示起源于右肺静脉;II、III、avF导联的P波振幅和>0.3mv提示上肺静脉起源,而II、III、avF导联P波有切迹则提示下肺静脉起源。Kistler等[7]研究发现I导联和V1~V6导联P波正向预测右肺静脉起源的特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值分别为94%、87%、65%和100%;如果V1导联P波在窦律下呈双向而房速是变为正向,则特异性提高到100%,但敏感性降低,这与Tang等的报道基本一致。I导联P波在等电位线或负向,且II和V1导联P波正向伴切迹预测左肺静脉的特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值分别为98%、82%、88%和97%。由于同侧上下肺静脉间距离较左右肺静脉间距离近,且同侧上下肺静脉间可能存在电连接,所以依据体表心电图P波形态鉴别上下肺静脉较鉴别左右肺静脉更困难。总体来说,I 、II、III、avL导联和V1导联的P波形态对于鉴别肺静脉起源的房速意义较大。
    我国王云龙、李学斌等报道7例自发或异丙肾上腺素诱发的左心耳起源局灶性房速的体表心电图P波形态。研究显示,全部7例中II、III、aVF导联的P波均呈正向,且振幅较高,并且III导联的P波振幅显著高于II导联和aVF导联;5例V1导联P波呈正向,2例呈正负双向,并且这2例P波初始正向成分明显;5例V2~V6导联P波位于等电位线,2例P波为正向但振幅较低(<0.1mv)。Kistler等[7]研究发现,左心耳起源的房速的P波形态与左上肺静脉起源的相似,而I导联深倒的P波有助于判断起源于左心耳。
以上各种定位方法在P波形态上有一定的重叠,说明使用起搏标测研究时空分辨率有限,只有两个起搏部位相差2cm以上时可鉴别P波形态。而在房速发作时,可因房速伴1:1房室传导或P波被T波和QRS波群掩盖,难以做出准确的判断,此时可采用压迫颈动脉窦、静脉注射三磷酸腺苷或维拉帕米等方法引起房室阻滞,使部分P波脱离T波或QRS波群。
 

版面编辑:沈会会  责任编辑:其他


左心房房性心动过速高连君

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