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[FISCD2013]肺动脉瓣感染性心内膜炎致肺栓塞一例

作者:  周玉杰  杨士伟   日期:2013/5/30 11:56:58

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患者,女,37岁,因“持续发热2周”入院。两周前出现咳嗽、咳痰伴发热,体温波动于38℃~40 ℃,夜间和清晨最高,胸片示双肺纹理增粗。

  周玉杰 杨士伟   首都医科大学附属北京安贞医院

  病例

  患者,女,37岁,因"持续发热2周"入院。两周前出现咳嗽、咳痰伴发热,体温波动于38℃~40 ℃,夜间和清晨最高,胸片示双肺纹理增粗。在当地医院诊断为"急性支气管炎",给予头孢哌酮舒巴坦钠静脉输液治疗,1周后咳嗽、咳痰缓解,但体温无明显下降。患者既往体健,长期从事手工捕蟹工作,体表皮肤经常被夹伤。发病前1周有头部外伤史,破口长约4 cm,未行清创及缝合。无系统性疾病病史,无侵入性心血管检查或治疗史,无吸毒史及静脉药物滥用史。入院查体:T 38.4 ℃,R 22次/分,P 120次/分,BP 100/64 mm Hg。贫血貌,皮肤无瘀斑及出血点,浅表淋巴结无肿大,双肺未闻及干、湿性啰音,心率120次/分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级柔和的收缩期杂音,胸骨左缘第3~4肋间可闻及2/6级舒张期隆隆样杂音。实验室检查:血白细胞计数18.4×109/L,中性粒细胞比例89.9%,血红蛋白86 g/L,D-二聚体323.7 ng/mL。心电图显示:窦性心动过速,心率120次/分。胸片显示:双肺纹理增多,心影增大,肺动脉扩张。超声心动图显示:肺动脉右后瓣可见13 mm×11 mm低回声附着,随心动周期摆动于肺动脉及右室流出道之间(图1-A),房间隔中部连续中断约24 mm,心房水平左向右分流(图1-B),右心房和右心室增大,左心结构正常,左心室射血分数51%,肺动脉瓣中度反流,肺动脉压46 mm Hg。腹部B超显示:脾肿大。患者病史和超声心动图结果高度提示感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE),连续静脉采血3次进行血培养和药敏试验。三次血培养结果均证实为金黄色葡萄球菌,根据药敏试验结果,给予万古霉素500 mg静点,3次/日。3天后体温开始下降,血白细胞计数逐渐回落。考虑到肺动脉瓣赘生物脱落可导致肺栓塞(pulmonary embolism,PE),治疗过程中严密监测症状及体征变化,隔日检测血气分析、D-二聚体及超声心动图。心外科会诊认为暂无手术指征,若抗生素治疗效果不佳如体温不降、赘生物增大或出现药物难以控制的心力衰竭可行外科手术治疗。2周后复查超声心动图突然发现肺动脉瓣赘生物消失,肺动脉瓣穿孔(图1-C)。胸部CT(图2-A)显示右肺下叶大片实变影,肺动脉增强扫描可见右肺下叶动脉充盈缺损,肺动脉主干扩张明显。考虑肺动脉瓣赘生物脱落致右下肺动脉栓塞伴右下肺感染。鉴于患者无症状,且血气分析显示氧分压(122 mm Hg,吸氧2 L/min)及氧饱和度(97%)正常,外科会诊考虑无肺动脉切开取栓指征,若右下肺感染不能控制,形成肺脓肿可行右下肺叶切除术。给予低分子肝素抗凝,在此基础上应用万古霉素抗感染治疗6周。之后连续观察3周,患者体温稳定于37.1 ℃以下,血白细胞计数及中性粒细胞比例持续正常,贫血纠正,脾脏缩小,多次血培养阴性,胸部CT复查(图2-B)显示右肺下叶实变影完全消失,右肺下叶动脉充盈正常,超声心动图未见新的赘生物。6个月后行房间隔缺损封堵术,术后超声随访(图1-D)无残余漏,肺动脉瓣反流减轻,肺动脉压降至正常。其后的2年随访期间,患者无明显不适,活动耐量佳,正常工作、生活。

 

  图1.患者超声心动图变化(A 肺动脉瓣赘生物,B 房间隔缺损,C肺动脉瓣赘生物脱落及肺动脉瓣穿孔,D 房间隔缺损封堵术后随访)

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版面编辑:张国建


感染性心内膜炎肺栓塞IPVIE肺动脉瓣

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