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CTO行PCI之最新探索

作者:  张斌   日期:2014/7/24 15:34:50

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CTO行PCI长期临床预后:手术成功与否是否重要?

  CTO行PCI长期临床预后:手术成功与否是否重要?
 
  Thierry Lefevre
  冠状动脉CTO进行成功的PCI是否与生存率改善相关仍是目前介入治疗领域争论的焦点。该研究使用CTO患者治疗的一个大型前瞻性数据库,旨在比较成功/失败的PCI后患者的长期预后情况。
 
  研究纳入2004~2012年法国南巴黎心血管研究所14位医生治疗的CTO行PCI的1343例连续患者。中位随访4.1年(2.4~6.5年),比较成功和失败PCI后患者主要不良心脏事件(MACE),包括心脏死亡、靶血管血运重建(TVR)和心肌梗死(MI)的发生。手术成功定义为靶血管剩余狭窄<50%且TIMI血流3级。
 
  结果显示,共1000例(74%)CTO患者行PCI成功。和PCI未成功者相比,这些患者更年轻(63±11 vs. 65±11岁,P=0.02),高血压患病率更低(56.1% vs. 66.8%,P<0.01),先前较少有MI(19.5 % vs. 29.2%,P<0.01),被治疗的左前降支CTO更常见(33.2% vs. 23.0%,P<0.01)。然而,两组间的左心室射血分数和糖尿病患病情况相似。在随访时较低的心脏死亡(4.2% vs. 11%,P<0.0001)驱动的成功行PCI(16.7% vs. 22.2%,P=0.0235)患者中,PCI成功与MACE发生率较低显著相关。多因素分析显示,较低心脏死亡的独立预测因子有:成功行PCI(HR 0.42,95%CI:0.27~0.67,P<0.01)、先前无MI(HR 1.68,95%CI:1.03~2.74,P=0.04)和年轻(HR 1.05,95%CI:1.03~1.08,P<0.01)。
 
  结论认为,在该CTO患者行PCI的大型队列中,成功的血运重建与长期随访时临床预后改善相关。且该结果是由这些患者中较低的心脏死亡率驱动。
 
 
  CTO长期随访中,基础症状是否影响临床预后?
 
  Philippe Garot
  虽然指南推荐明显的缺血试验阳性足以激发CTO症状,但无症状心肌缺血患者行PCI是否与有症状患者同等获益仍有争议。该研究团队于2004~2012年法国南巴黎心血管研究所1343例CTO行PCI患者中,比较有或无症状患者的基线和术后特征以及中期预后。
 
  研究中,有CTO行PCI指征的患者特征如下:52.8%心绞痛、13.2%急性冠状动脉综合征、3.6%呼吸困难、29.6%无症状心肌缺血。共92.5%患者进行平均50.2±28.9个月的临床随访。无症状心肌缺血患者通常年龄较大(64.0±11.8 vs. 62.7±10.2岁,P=0.037),糖尿病患病率更高(33.2% vs. 24.9%,P=0.001)。手术成功率(72.7% vs. 69.3%,P=ns)、随访时的全因死亡率(12.6% vs. 10.8%,P=ns和心脏死亡(7.8% vs. 6.6%,P=ns)均相似。然而,无症状心肌缺血患者主要不良心脑血管事件(MACCE)更低(14.9% vs. 20.1%,P=0.021,主要与随访时较低的TVR有关(10.6% vs. 16.0%,P=0.016)。手术成功的无症状心肌缺血患者MACCE发生率较低(3.2% vs. 18.9%,P=0.10),主要归因于较低的冠状动脉旁路移植术(1.4% vs. 7.9%,P=0.009)。另外,两组之间死亡率无差异。
 
  结论认为,该研究显示,无心肌缺血症状的CTO患者行PCI比有症状患者有更好的预后,在该亚组患者中,手术成功也是预后改善的预测因子。这提示,更准确识别无症状缺血患者获益更多。
 
  冠状动脉CTO的介入治疗
  张斌  广东省人民医院  广东省心血管病研究所
 
  尽管近年来CTO在病理生理基础、专用器械及PCI技巧等方面都取得重大进展,但其治疗成功率仍不尽人意,传统PCI治疗成功率仅为50%~70%。值得庆幸的是,专用器械不断改进,治疗经验不断丰富,特别是逆向PCI治疗CTO技术发展与进步,显著提高了CTO病变介入治疗成功率。掌握CTO的PCI技巧对提高治疗成功率意义重大,治疗技巧主要包含以下几个方面。
 
  有效应对桡动脉痉挛
  在CTO病变经桡动脉PCI过程中,有效应对桡动脉痉挛,是治疗成功的第一层保障。通常,桡动脉近段靠近肱动脉处,痉挛处理比较困难,硝酸甘油、维拉帕米等药物常难以作用至痉挛部位,深呼吸、镇静剂等也难奏效。我们经验显示,应用字母导管技术,在6F指引导管内套入5F 125 cm的VERT导管,使其先通过痉挛部位,然后跟进6F指引导管,能确保指引导管达到治疗的冠状动脉。切忌粗暴操作与强行推入;同时,旋转指引导管时应在指引导管达到冠状动脉口平面时开始操作,有助于减少旋转操作。
 
  合理选择指引导管
  由于经桡动脉途径弯曲大,与股动脉途径相比支撑力相对较差,反复更换导管易引起桡动脉痉挛,故选择合适的指引导管非常重要。合理选择内腔大、支撑力强、同轴性好的指引导管是CTO等复杂病变PCI成功的重要前提。原则上,左冠状动脉病变常选用XB、EBU、AL等指引导管;右冠状动脉病变多选用JR、AL、MAC等指引导管,少数情况下可选用XB、RCA等指引导管。所有冠状动脉病变的介入治疗选择指引导管时,必须根据冠状动脉开口的走形和主动脉形态谨慎操作,确保指引导管与冠状动脉保持同轴。大多数情况下,特别适合左侧冠状动脉者,则不太适合右侧冠状动脉;反之亦然。
 
  经桡动脉逆向PCI的发展与应用
  近年来,通过冠状动脉之间的侧支循环逆向PCI技术顺利开展,使得正向导丝不能通过的病变经逆向导丝通过侧支循环得到治疗。在日本,多经双股动脉途径行逆向PCI;在中国,则多采用穿刺股动脉途径为逆向导丝途径,以桡动脉途径为正向途径。此外,与股动脉途径相比,经桡动脉逆向PCI的出血并发症少、假性动脉瘤及动静脉瘘发生率低。因此,对出血并发症高危患者、腹主动脉/髂动脉/股动脉闭塞或严重弯曲者及肥胖患者、部分心功能不全患者、合并其他系统疾病不宜或不能长期卧床者以及老年冠心病患者,均可考虑应用经桡动脉逆向PCI。
 
  对侧冠状动脉造影
  我们探索研究后发现,在单侧桡动脉穿刺情况下,CTO PCI时行对侧冠状动脉造影(简称BASiRalA法),对PCI治疗成败至关重要。我们报道的新方法,能在不增加穿刺点情况下,应用微导管从指引导管中送入对侧冠状动脉,行超选择造影,以清楚显示对侧远端血管。具体操作是,桡动脉穿刺成功后,使用6F指引导管达到CTO所在血管,在导丝通过CTO病变后确认导丝是否在真腔后,进行对侧造影。经6F指引导管将Finecross微导管送至前端,然后将指引导管撤至主动脉内的冠状动脉开口附近,从微导管送入Runthrough等软导丝,并将导丝送至对侧冠状动脉中远段,顺着导丝送入微导管,进行选择性冠状动脉造影,以观察侧支循环情况,从而判断对侧导丝是否在真腔内。
 
  球囊无法通过的病变处理技巧
  对球囊无法通过的病变,可采用Tornus导管、Corsair导管、锚定技术等。虽然有专家担心旋磨导丝无法通过CTO,目前,最有效和可靠的方法仍是旋磨技术,其能顺利处理球囊无法通过的严重钙化CTO,导丝通过一次后,旋磨导丝即有很大机会可顺利通过。自2009年以来,我们使用旋磨技术治疗CTO病例近30例,无一失败。我们的经验提示,操作旋磨导丝时,必须先用常规CTO导丝预先通过病变,然后耐心仔细操作。

版面编辑:张楠  责任编辑:侯丹丹


CTOPCIMACE心肌梗死血运重建

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