西安交通大学第一附属医院 袁祖贻教授

　　ASCVD管理理念对中国临床实践的指导意义

　　这是大家都非常关心的问题。自从2013年下半年美国ACC/AHA公布血脂管理指南后，在国际社会上引起了非常广泛的讨论。该指南的核心思想实现了从原来更关注血脂水平过渡到现在更关注临床结局的理念转变。另外提出了一个引发极大和激烈争论的推荐，即不将LDL-C作为一个衡量治疗的指标，医生们对此有非常多的争论。其后的美国脂质学会专家共识以及今年公布的NICE指南尽管表述的观点有所不同，但中心思想非常统一，均将血脂管理的目标由原来的降脂转变为减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件。我认为这是学科的进步，也是治疗理念的进步，对临床有非常大的指导价值。实际上，对于ACS、冠心病及其他ASCVD患者，降脂治疗只是一个手段，我们的根本目标还是降低事件、改善患者预后。至于是否要把LDL-C水平作为监测目标，还值得进一步探讨。从如何评价治疗效果的角度来看，可能完全取消LDL-C水平监测还不是很现实。评价治疗是否有效和达标，应该还是需要检测LDL-C水平并根据其水平调整他汀治疗的。我认为ACC/AHA取消LDL-C水平监测的中心思想还是针对那些LDL-C水平不太高的ACS患者仍然要强调他汀治疗，而并不是说不检测LDL-C水平。最近发布的这些血脂指南的中心思想对医生的临床实践应该有非常大的指导价值。主要价值体现在两个方面，其一提示我们的治疗目标应该改善患者预后、减少ASCVD事件为目标，其二强调对LDL-C水平不高的ACS患者仍然要强调他汀治疗。

　　提升他汀治疗的重视度

　　他汀治疗不足是目前国际社会广泛存在的一个问题，而中国的他汀治疗不足尤为明显。我们的研究显示，中国他汀治疗及应用是不足的。原因有很多，其一医生推荐及认识不够，其二是患者认识不够，认为自己已经好转，血脂水平已经不高，特别是治疗期间医生频繁检测其血脂水平时，患者看到自己LDL-C水平不高就认为自己的血脂已经正常，认为自己就可以不服用他汀药物了。此外，还有第三方面的原因，那就是经济方面的原因。应该说有效的他汀相对来说在中国的价格还是比较高，费用问题也是很多患者不能坚持他汀治疗的重要原因。处方他汀及坚持应用他汀对改善患者预后是非常重要的。

　　理性评价强化他汀治疗及其安全性

　　这个问题需要从两方面来看。与他汀应用不足相比，他汀安全性问题可能没有那么重要。我个人认为，我们首先要做好让患者能够处方应用他汀，然后才是应用正确的剂量。而所谓的正确剂量，则不同患者、不同危险程度可能需要处方不同剂量的他汀。在ACS患者及一些高危患者中，我们可能处方高强度他汀可能获益更多。但是，现在很多患者和医生非常关注他汀的不良反应。其实，他汀的不良反应实属少发，并不像说明书上写得那么多。随着应用时间的增加，应该说大家发现他汀的几个主要不良反应出现的概率并不太高。例如，肝毒性或所谓的肝损害并不需要过度关注，我们处方他汀时经常会发现轻度的肝酶增高，这并不意味着肝损害，不需要调整他汀应用剂量或停药。当然，个别患者处方应用后出现严重肝酶升高时，减量、停药或换他汀都是合理的。而横纹肌溶解现在则几乎很难见到，其他所谓的不良反应更是非常少见。所以我认为，现阶段我们不应过度关注他汀的不良反应，而应重点宣传他汀治疗的获益。