编者按：8月19日在北京召开的第十五届中国心脑医学大会上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的张维忠教授回顾了降压治疗预防卒中的里程碑式研究及其临床意义，来自首都医科大学附属北京天坛医院的王拥军教授则从中国视角重点分享了其牵头开展的中国卒中代表性研究CHANCE研究的意义及其发表4年来相关领域的研究进展。现整理精彩内容，以餮读者。

    4C2017｜降压治疗预防卒中的里程碑式研究

    张维忠教授指出，早在18世纪病理解剖学家莫干尼就提出“卒中的原因是血管的变化而非大脑本身的损害”。自此，人们将卒中防治的关注点转移到了血管。后来，人们进一步发现，卒中时血管的变化与高血压有着非常大的关系；大量研究证实，高血压是卒中的重要独立危险因素，在众多危险因素中对于卒中发病的贡献最大（图1）。因此，近五六十年人们将卒中预防的关注点聚焦到了降压治疗。

图1. 卒中危险因素

    随后，人们开展了多项降压治疗预防卒中的里程碑式研究。首先，VA研究证明，对于舒张压轻度增高及重度增高者，降低舒张压本身可减少卒中的发病。其次，SHEP研究证明，对以收缩压增高为主的患者，降低收缩压也可减少卒中。随后，PROGRESS研究则表明，对于已经发生卒中的患者而言，降压治疗可减少再卒中（缺血性和出血性卒中）发生风险；LIFE研究表明，降压治疗减少卒中的获益的大小与治疗措施及干预手段有关；ASCOT研究表明，对于心血管高危患者而言，不论LDL-C水平如何，降压治疗与他汀类药物联用均可更显著减少卒中的发病；HYVET研究表明，对于80岁以上卒中风险更高的高龄老年患者而言，降压治疗同样可减少卒中事件的发生率及死亡率，突破了人们对于降压治疗预防卒中的年龄认知。此外，其他相关研究发现：①降压治疗预防卒中的获益对于血压有一定的范围要求（收缩压<140 mm Hg时，降压治疗并不能带来预防卒中及其他心血管事件等明显获益）；②降压治疗的降压效果越显著，其降低卒中风险的作用越强；③在药物选择方面，与β受体阻断剂相比，ARB及CCB类药物降压减少卒中事件的作用更好。

    总的来说，降压治疗能显著减少卒中的发生，是预防卒中最重要的途径。降压治疗获益程度与患者血压水平和血压控制状况有密切关系。在心血管高危患者中，降压治疗联合他汀类药物能更进一步减少卒中的发生。

    4C2017｜中国卒中研究——CHANCE研究

    王拥军教授指出，中国卒中的患病率、发病率及死亡率非常高，其防控形式不容乐观。从卒中的发病而言，其涉及非致残性脑血管病和致残性脑血管病两大类。既往中国研究主要关注的是致残性脑血管病，并取得了一定突破，但仍有50%的死亡或严重残疾。因此，现在我们开始思索如何及时充分治疗非致残性脑血管病使其不发生致残、致死。2009年，中国率先提出高危非致残性脑血管病（HR-NICE）这一概念，随后掀起了全球对HR-NICE的研究热潮。2013年6月，中国发布的CHANCE研究提出了HR-NICE的CHANCE治疗方案，使HR-NICE进入了双联抗血小板（简称双抗）时代。正是基于此，随后各国指南开始推荐神经科医生早期应用双抗治疗。

    图2. 国际学术杂志发表的CHANCE研究结果

    目前，CHANCE研究已发布4年，学术产出取得了累累硕果（图2）。回顾4年来相关领域研究可见，CHANCE治疗方案具有普适性，不仅对中国人群有效，对全球患者均有效。研究发现，与CHANCE研究结果一致，世界各地其他地方之前的结果也显示，对于非心源性缺血性卒中及TIA而言，双抗治疗在减少卒中复发方面由于单抗治疗。此外，CHANCE治疗方案可改善改善生活质量、功能预后，改善致残。另外，进一步研究发现，CHANCE治疗效果依赖影像学特征，不是对所有患者均有效。具体来说，对于合并颅内动脉狭窄和/或多发梗死的患者而言，双抗才有效。可喜的是，近年来研究发现了HR-NICE及其治疗的分子标志物。其中，在HR-NICE患者，可溶性CD40L升高可独立预测卒中复发风险，急性期血中Lp-PLA2升高提示短期血管事件复发风险较高，高敏C反应蛋白水平可预测卒中复发及不良结局，糖调节异常可增加卒中复发风险；糖化白蛋白可预测HR-NICE患者单抗及双抗治疗效果，肾小球滤过率可影响CHANCE治疗方案（对于肾功能正常和轻度CKD患者而言，双抗降低卒中风险作用优于单抗；对于中度肾功能异常者，双抗降低卒中风险的作用并不优于单抗）。此外，研究发现，CYP2C19基因型及血糖控制会影响HR-NICE患者应用CHANCE方案的疗效。具体来说，仅在携带CYP2C19非功能缺失等位基因且糖化白蛋白正常的HR-NICE患者中，CHANCE方案优于单抗治疗。另外，还有研究发现，与不吸烟者相比，CHANCE方案对吸烟的HR-NICE患者疗效更强。在CHANCE方案治疗持续时间方面，2015年有研究发现持续三周的双抗治疗疗效可至少持续一年；今年新发表的一项研究则显示双抗治疗不需三周，持续两周即可（持续两周的治疗有助于降低出血风险和更有效地降低卒中风险）。就CHANCE方案起始治疗时机而言，研究发现在发病12小时内应用会更有效。近期发表或正在进行中的PRINCE研究、SOCRATES研究及THALES研究等CHANCE衍生临床试验则为HR-NICE患者的卒中预防提供了更多循证证据。