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CIT争鸣 | CHIP冠脉介入中是否所有低射血分数患者都应使用血流动力学支持装置

作者:国际循环网日期:2018/3/28 16:59:51

血流动力学支持装置，为射血分数较低的复杂高危（CHIP）患者的介入治疗提供了重要保障。

　编者按：血流动力学支持装置，为射血分数较低的复杂高危（CHIP）患者的介入治疗提供了重要保障。临床实践中，是否所有低射血分数的CHIP冠状动脉介入治疗患者都应使用血流动力学支持装置？CIT 2018大会上，伦敦国王学院医院的Jonathan M. Hill教授和首都医科大学附属北京朝阳医院的王乐丰教授分别从正反双方的立场阐明了自己的观点，让参会者对CHIP介入治疗中血流动力学装置的应用有了更深的认识。

　　正方观点：CHIP冠脉介入中所有低射血分数患者都应使用血流动力学支持装置

　　Hill教授认为，所有低射血分数的患者CHIP冠状动脉介入治疗时都应使用血流动力学支持装置。主要因为：一方面指南及专家共识推荐适当应用，另一方面其有助于维持血流动力学稳定，可实现心肌灌注与保护、终末器官灌注，可发挥肾脏保护作用，有助于实现更完全的血运重建并降低主要不良心脑血管事件，实现更具成本效益的心脏恢复。

　　关于血流动力学支持装置选择，Hill教授指出，与主动脉内球囊反搏（IABP）相比，新型血流动力学支持装置Impella可提供更好的血流动力学支持效果，更好地改善血流动力学，有助于实现更完全的血运重建；低血压事件风险更低。此外，该装置具有良好的肾脏保护、终末器官保护作用和成本效益，是低射血分数患者CHIP冠状动脉介入治疗血流动力学支持的良好选择。

　　总之，在拥有Impella这种极具成本效益和多重优势的新型血流动力学支持装置的背景下，所有低射血分数的CHIP冠状动脉介入治疗患者都有必要进行血流动力学支持。

　　反方观点：CHIP冠脉介入治疗中并非所有低射血分数患者都应使用血流动力学支持装置

　　王乐丰教授强调，随着CHIP经验及相关辅助工具的增加，患者结局不断得以改善。关于CHIP冠状动脉介入治疗，复杂高危患者可能需在保护下行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。一般来说，复杂高危患者可分为三大类：①解剖学复杂病变如多支血管病变、左主干病变；②伴有合并症如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高龄/衰弱、慢性肾脏疾病、瓣膜性心脏病、心力衰竭；③另血流动力学不稳定，如急性冠状动脉综合征（ACS）、射血分数减低和情况不稳定。血流动力学支持装置不断发展，从ECMO、IABP、CPS、Hemopump、 TandemHeart到Impella，为术者在保护下行CHIP介入治疗提供了越来越多的选择。

　　射血分数低的CHIP患者介入治疗是否都应使用血流动力学支持装置？血流动力学支持装置的应用适应证方面，一般择期高危PCI患者（如左心室功能障碍、近期发病的高危ACS等）及伴有心源性休克的PCI患者需应用血流动力学支持装置。

　　关于IABP，回顾相关指南可见，即使是伴心源性休克的患者也并非都需应用。其中，ACC/AHA 2013版指南强调，IABP主要用于药物治疗无法快速实现血流动力学稳定的STEMI后心源性休克患者；ESC 2014版指南及 ESC/EACST 2014指南更是明确指出，不推荐心源性休克患者常规应用IABP。回顾相关研究可见，IABP-SHOCK II研究显示，IABP并不能显著降低心源性休克患者PCI后的30天全因死亡率及1年死亡率，对肾功能等次要终点亦无明显改善作用。

　　血流动力学支持装置的选择方面，目前存在很多尚未确定的问题。相关注册登记研究发现，血流动力学支持装置中，应用最多的是IABP，左心室辅助装置等机械支持装置应用比例相对较低。从改善血流动力学相关指标的效果看，IABP与左心室辅助装置似乎各有优势。其中，左心室辅助装置改善心指数及平均动脉压的作用更具优势，而IABP改善肺毛细血管楔压（PCWP）的作用更显著。

　　安全性方面，两者的死亡率以及下肢缺血、发热或脓血症等并发症风险无差异，只是IABP出血风险更高。进一步研究发现，与择期PCI患者相比，需紧急PCI的ACS患者应用IABP支持时出血及死亡等不良事件发生率更高。有关CPS应用的注册登记研究显示，其降低院内死亡率的优势仅在射血分数≤20%的患者中显现。有关ECMO的研究发现，ECMO确实可改善患者总体生存率。但对美国PCI期间机械循环支持装置应用的调查分析显示，虽然美国PCI期间机械循环支持装置的应用增加，但IABP及左心室辅助装置的结局并无差异。

　　总之，CHIP冠状动脉介入治疗时并非所有低射血分数患者都应使用血流动力学支持装置。此外，各种支持装置的选择问题还有待进一步研究和确定。

版面编辑：张冉责任编辑:陈丽霞