正方：高血压治疗目标统一到130/80 mm Hg，不需要个体化

 

 

　　复旦大学附属华山医院李勇教授认为，一方面收缩压（SBP）<120 mm Hg、120~130 mm Hg和>130 mm Hg者的心血管风险不同，另一方面有证据显示，高血压患者SBP<130 mm Hg有益且安全，更加严格的降压治疗目标水平有助于改善心血管预后，因此，高血压患者的降压治疗目标水平须<130 mm Hg。

 

　　研究显示，血压水平每增加20/10 mm Hg，心血管死亡风险加倍。Framingham心脏研究数据表明，与SBP<120 mm Hg的理想血压水平相比，正常高值血压水平（130~139/80~89 mm Hg）也会增加心血管风险。另有研究显示，随着SBP水平的增加，致死性及非致死性缺血性卒中、致死性冠状动脉疾病的风险逐渐增加。对中国169 871例年龄≥40岁的受试者的长期随访数据分析表明，正常高值血压水平者的心血管疾病风险增加。2018年发表的有关中国人群的最新分析也获得类似结果。

 

 

　　高血压患者降压治疗SBP<130 mm Hg有益

 

　　抗高血压药物治疗的临床获益已为大家所熟知，并得到欧洲ESH/ESC高血压指南等指南的肯定。有关降压治疗后SBP水平与心血管疾病及死亡风险的研究提示，高血压患者的最佳血压水平范围是120~124 mm Hg，将SBP从>140 mm Hg降至120~124 mm Hg可大幅度减少主要心血管事件和全因死亡。另有探讨降压目标值的系统性回顾研究显示，与SBP≥130 mm Hg相比，将SBP降至<130 mm Hg有助于降低主要心血管事件及致死性或非致死性卒中风险。

 

　　中国研究证据也同样显示，高血压患者降压治疗使SBP<130 mm Hg能为患者带来更多临床获益。具体来说，中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）显示强化降压能给患者带来更多获益；大规模荟萃分析也显示强化降压可显著降低心血管风险，实现更多获益。

 

 

　　更严格的降压治疗目标水平有助于改善心血管预后

 

　　2016年《柳叶刀》发表的研究显示，强化降压有助于降低蛋白尿及肾病风险。SPRINT研究则为我们了解强化降压提供了更多数据。纵观SPRINT研究可见，就强化降压的安全性而言，强化降压并不增加总体严重不良事件风险（HR=1.04，P=0.25），但增加低血压、电解质紊乱及急性肾损伤或急性肾衰竭的风险；不过，强化降压对伴有慢性肾病的高血压患者的肾功能终点并无不良影响。对非糖尿病高血压患者的分析显示，与目前常用的SBP<140 mm Hg相比，降压治疗使SBP<120 mm Hg可显著降低致死性或非致死性心血管事件及全因死亡风险。由此可见，将高危高血压患者的SBP降至<120 mm Hg的临床获益显著大于潜在的不利可能。

 

 

　　当然，在强化降压治疗过程中，我们还要注意避免晕厥、电解质紊乱及肾损伤，需要注意监测电解质及肾功能变化，尤其是对无慢性肾脏疾病基础的高危高血压患者尤为重要。

 

　　反方：高血压治疗目标统一到130/80 mmHg， 需要个体化

 

 

　　首都医科大学宣武医院李静教授介绍，启动降压药物治疗的时机应提前，高血压药物起始治疗要参考两方面的因素，患者的心血管疾病（CVD）风险及血压阈值。SPRINT研究提示，高血压患者强化降压至SBP<120 mm Hg，显著降低心脑事件风险。因此，降压治疗应综合考虑获益与风险。

 

 

 

　　根据年龄决定降压目标

 

　　老年高血压患者，其临床常表现为：收缩期高血压为主，脉压增大；昼夜节律异常；直立性低血压；餐后低血压；白大衣高血压、假性高血压。VALISH后续研究2017，根据患者治疗达到的目标血压值将其分为三组，分别为＜130 mm Hg组（n=317），130~145 mm Hg（n=2025）组，或≥?145 mm Hg（n=693）组。结果表明，对单纯收缩期高血压的老年患者，SBP控制在130~144 mm Hg的心血管风险和全因死亡率更低。国内外相关指南，对老年高血压患者的降压目标值均作出了推荐。最新2017 美国ACP/AAFP指南中，≥60岁的患者降压目标：SBP<150 mm Hg（强烈推荐）；有卒中或缺血事件，或心血管事件高风险者，SBP<140 mm Hg （弱推荐）。

 

 

　　降压应考虑患者的健康程度

 

　　近年来，对老年人衰弱造成的生活质量减低以及生命年限的缩短逐渐重视起来。衰弱指机体易损性增加的非特异性状态（如疲劳、无法解释的体重下降和反复感染），其发生有多种原因，衰弱的老年患者血压过低与较高死亡率相关。有研究发现，老年住院患者中，衰弱发生率随增龄而增加；衰弱患者应适当减少降压药物数量，避免血压过低。

 

　　2017年发表的《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》对衰弱的筛查、评估和干预等作出推荐。共识中指出，所有≥70岁的人群或近1年内、非刻意节食情况下体重下降≥5%的人群应进行衰弱筛查和评估；同时推荐Fried衰弱综合征标准、衰弱指数（FI）和FRAII量表，为三种衰弱筛查方法。

 

　　HYVET研究是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的评估80岁以上高龄老年高血压患者降压治疗的最大规模临床研究，探讨了衰弱对这类患者降压治疗效果的影响。其亚组研究结果显示，降压治疗并不会增加高龄老年高血压患者的痴呆风险，还可能为患者带来额外获益。

 

　　2016年ESH指南提出，应根据患者的健康程度决定降压目标值。

 

 

　　特殊人群降压需要个体化

 

　　降压治疗中，对一些特殊人群，其降压目标值应采取个体化治疗策略。合并并发症的患者影响降压目标值：2013年ESC/ESH等组织均推荐非急性期缺血性卒患者的降压目标<140/90 mm Hg；蛛网膜下腔出血性卒中合并高血压患者的收缩压降压目标值应控制在160 mm Hg以下；对腔隙性脑梗死患者收缩压目标值应低于130 mm Hg；既往发生过卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的高血压患者推荐血压目标值<130/80 mm Hg。