编者按：目前，有关经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的高出血风险患者的识别是临床治疗的重要一环，相关证据有限。近日，SCAI 2019大会上，陈韵岱教授牵头全国29家心血管中心团队开展的BRIC-ACS研究结果证实PCI患者院外出血（postdischarge bleeding，PDB）影响临床预后，再次引起大家对PCI患者术后双联抗血小板治疗（DAPT）药物选择的重视。与此同时，结合EuroPCR 2019新发布的“PCI患者高出血风险识别标准声明”特邀中国人民解放军总医院陈韵岱教授进行解读。

中国人民解放军总医院 陈韵岱教授

 

　　陈韵岱教授：首先要感谢同行们的关注。抗栓治疗是ACS药物治疗领域中备受关注的部分。如何权衡抗栓与出血，这对临床净获益会带来影响，因此，我们希望能够获得关于抗栓与出血方面的真实世界研究数据。BRIC-ACS的研究是在我们团队牵头由全国几十个大型心脏中心共同完成的项目，这项研究的成功得益于所有成员的通力合作，我们是其中的一份子。

 

　　在共同完成的项目中，研究最初的设计主要针对ACS行PCI患者，希望统计该类患者进行DAPT 治疗以及临床合并出血分类方面主要存在哪些具体问题，例如大中小出血的分类标准以及出血与临床结局的相关性，期望通过基于PCI术后患者的人群研究出院后出血（PDB）问题，探索PCI术后的出血风险的有效预测方程。针对PCI术后人群出血的多重主要危险预测因素，希望能建立来自中国人群自己的出血评分系统，这也是多家中心共同努力的目标。

 

　　陈韵岱教授：经过几年时间，BRIC研究最终有2490例患者进入到整体分析阶段，即分析其出院后一年的事件情况，该研究随访完成率高达95.4%。同时，在2000多例样本人群中，我们统计出院后患者总体出血分类情况，并整理出其中比较明确的出血表现。结果显示，消化道出血高居首位占38.4%，皮下出血紧随其后，之后是口腔黏膜出血、鼻衄等。针对出血分类情况的研究，我们专门成立临床随访队伍，所有出血的随访记录均可溯源，无论图片记录、血液化学指标，还是医院的救治记录等都非常明确。此外，随访结果由该项目专业学术事件评定委员会进行确认审核。

 

　　此外，目前，国际认定的出血评价标准是BARC出血分型，既往是BARC≥3型的出血，即主要的大出血与患者临床结局有相关性，可影响预后情况。本研究针对BARC≥2型出血的人群，做了与临床结局之间的相关性研究。如果有相关性，我们在临床上的干预应该也可以前移，减少患者出现大出血再行救治而预后不良的情况。众所周知，大出血一旦发生，实际救治的成功率很低，临床转归也不好。我们结果显示，BARC≥2的出血风险的确与患者出院一年后的预后情况呈正相关，也证实此前我们的猜测。同时，在整个的事件中，尽管BRIC研究没有专门针对某一种P2Y12受体拮抗剂展开调查，总体上仍是真实世界研究的结果，但我们依然发现，比较强效的P2Y12受体拮抗剂联合阿司匹林（DAPT）用于BARC≥2患者时，其出血风险略有增加，不过总体上并未影响临床结局。这可能与BRIC研究整体样本量相对较少有关，我们也希望后续临床研究能进一步分析不同药物之间的关联性。

 

　　BRIC研究得出的结论旨在呼吁临床不仅仅要关注大出血，同时更要关注中等程度的出血，因为它也会影响临床结局。我想美国SCAI大会之所以纳入这个来自中国的临床研究，可能也是看中其针对抗血小板治疗中的出血和临床结局的关联性的研究目的。当然结论还需要更大样本的临床研究加以证实。

 

　　陈韵岱教授：BRIC-ACS研究是国内第一个完全以出血，也就是说抗血小板药物治疗安全性方面的研究为主要终点的前瞻性，多中心，疾病登记注册的真实世界研究。

 

　　BRIC研究既有重要的发现，也有它的局限性，这主要体现在没有对患者住院期间的出血情况进行报告，报告内容主要针对患者出院后出血。我们希望能通过进一步研究，全程全方位地反映ACS和介入术后患者双抗治疗对预后的影响，包括住院期间的出血，这往往是临床非常重要干预节点，也跟临床结局密切相关，这是我们后续要改进的。

 

　　BRIC研究的另外一个重要意义，是为P2Y12受体拮抗剂的选择提供新证据。目前，普拉格雷没有在国内上市，比较强效的P2Y12拮抗剂如替格瑞洛逐渐增多。我们希望后续研究能在不同的P2Y12拮抗剂选择上更均衡，能将相对较大样本的DAPT研究方案纳入整体项目中，在不同方案间进行更客观更准确的比较。

 

　　《国际循环》：与其他出血评分体系相比，BRIC-ACS出血风险评分的优势是什么？另外2天前EuroPCR 2019发布了PCI患者高出血风险识别标准声明，对此您有什么看法？

　　陈韵岱教授：既往关于出血的评分标准并不统一，主要体现是在不同的大型临床研究设计基础上，研究设定的一级终点主要是有效性，仅将安全性作为二级终点加以分析，再根据临床RCT研究设计不同的出血名称，例如PLATO出血评分、TIMI出血评分、CRUSADE出血评分等都是建立在一个大型临床研究基础上的。既往的出血评分体系也都非常关注严重出血与临床结局的关系。正如我刚才所说，出血是一个渐进性的过程，任何事件都是由轻度到中度再发展到重度。我们希望能够通过BRIC-ACS研究提醒临床及早关注中高危出血人群的特征性，尽快进行干预，避免大出血影响临床上的结局。BRIC-ACS评分基于多变量模型，开发了包含性别、既往消化性溃疡、高血压病史、多支血管病变、替格瑞洛+阿司匹林、BMI、血红蛋白、甘油三酯、 LDL-C9项出血风险指标的评分，并推导BRIC-ACS评分和1年PDB风险的关联：PDB发生率为1.2%（低风险，BRIC-ACS评分 0-2分）、4.7%（中等风险，BRIC-ACS评分21-39分）和17.3%（高风险，BRIC-ACS评分40-60分），尚缺乏大人群的外部验证及合并院内出血问题的全周期数据，也是我们下一步努力的方向。

 

　　EuroPCR 2019期间，ARC-HBR的共识文件是第一个诊断PCI术后患者高出血风险的实用方法，旨在为临床研究定义该群体提供一致性，并且为临床决策和监管审查进行补充。共确定14项主要标准以及6项次要标准，主要是各种PCI术前各种出血病史、高危出血手术计划和贫血合并抗凝药物使用，如果患者满足至少一个主要标准或者两个次要标准，即可认为该患者属于高出血风险状态，值得临床医师警惕。虽然ARC-HBR定义在数据积累时需要验证并且可能需要重新校准，但该文件为理解与评估出血风险增加的PCI患者的治疗策略提供急需的框架。该标准是否适合中国PCI高危出血标准识别及诊断，还需进一步大样本人群验证。