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CSA&TISC2019丨伴房颤患者的急性血管再通,能否静脉溶栓?

作者:国际循环网   日期:2019/7/4 15:10:15

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临床实践中心房颤动(房颤)伴脑梗死的患者并不少见,应如何进行急性血管再通治疗?

  编者按:临床实践中心房颤动(房颤)伴脑梗死的患者并不少见,应如何进行急性血管再通治疗?对超过传统观念时间窗的患者,血管再通治疗是否还有意义?相关研究提供哪些重要启示?6月28日,CSA&TISC 2019卒中理论与临床实践专场,上海同济大学附属蓝十字脑科医院张静波教授从流行病学数据、静脉溶栓和血管内治疗等方面进行了阐述。
 
上海同济大学附属蓝十字脑科医院 张静波教授
 
  流行病学特点
 
  流行病学数据显示,房颤与脑梗死息息相关,是心源性脑梗死的常见原因,脑梗死患者中伴房颤的比例达15%~46%。房颤增加脑梗死风险,其中,瓣膜性房颤及非瓣膜性房颤患者继发脑梗死的风险可分别达一般人群的17倍和5倍。
 
  伴房颤脑梗死静脉溶栓治疗
 
  目前,急性缺血性卒中患者中伴有房颤的比例相关报道并不一致,其预后不良是不争的事实,应该积极治疗。因此,多国指南均推荐4.5 h内应采用静脉溶栓治疗,伴房颤的卒中并不是禁忌证。但伴有房颤的卒中患者是否应静脉溶栓治疗,一直存在争议。多数人认为伴有房颤的卒中比较重,死亡率高,溶栓后易发生出血转化。这无疑限制伴有房颤的急性卒中患者血管再通治疗的应用。
 
  回顾相关研究结果,其结论差异可能与设计差异及患者基线条件差异等有关。IST-3卒中患者静脉溶栓结局预后的亚组分析显示,对伴有房颤的患者静脉注射r-tPA的临床有效性与不伴房颤者相同,房颤并非症状性颅内出血的独立危险因素。VISTA研究支持阿替普酶应用于任何年龄组的房颤卒中患者,无论有无房颤,卒中患者对溶栓治疗的结局均同等有效。此外,研究发现,对房颤患者,SICH风险不太可能超过静脉溶栓的益处;且对于重型卒中患者,与无房颤者相比,伴有房颤的患者行静脉溶栓更有效。
 
  伴房颤脑梗死血管内治疗
 
  2015年国际卒中大会上,四项血管内治疗研究(MR CLEAN研究、ESCAPE研究、EXTEND-IA研究、SWIFT PRIME研究)大获全胜。这些研究表明,快速的血管内治疗可显著提高再灌注率、减少致残率及死亡率、改善功能性预后,且不增加颅内出血。2018年,DAWN研究延长期研究结果更是将临床症状-梗死核心不匹配患者的取栓时间窗延长至6~24 h。
 
  目前,伴房颤脑梗死患者血管内治疗的证据主要来自MR CLEAN亚组分析。该研究共计入选500例患者,其中,135例伴房颤。与不伴房颤者相比,似乎伴房颤的患者治疗效果获益稍差,但并无显著统计学差异。对房颤亚组的分析可见,血管内干预治疗组比对照组的结局预后良好比例更高。这无疑为伴房颤的脑梗死患者的血管内治疗提供直接证据支持。
 
  伴房颤扩大时间窗的静脉溶栓
 
  近几年多项大型RCT研究(如wake up研究、MR WITNESS研究)均证实应用影像学(磁共振成像)评价的存在mismatch(不匹配)的患者,可在扩大时间窗的溶栓治疗中获益。基于上述结果及2019年发布的EXTEND/EXCASS-4/EPITHET荟萃分析结果,2019年ISC推荐应采用组织窗而非时间窗指导急性卒中治疗;无论是发病时间在3 h以内亦或超过24 h的患者,均应进行灌注扫描或MRI/T2WI检查以便于每一位卒中患者均可得到组织窗的精确评估。总之,多项研究已证明组织窗的存在,这是扩大时间窗行血管再通治疗的基础。
 
  张静波教授等开展的真实世界研究对211例急性缺血性卒中患者进行回顾分析。受试患者中,伴有及不伴有房颤者分别为78例(接受及未接受rt-PA治疗者分别为47例和31例)和133例(接受及未接受rt-PA治疗者分别为56例和77例),接受rt-PA的患者,治疗时间窗为250~473 min。结果发现,rt-PA治疗后房颤患者的恢复情况与非房颤患者无差异,rt-PA治疗对伴及不伴房颤的急性缺血性卒中患者同等有效。对伴有房颤的急性缺血性卒中患者,rt-PA治疗比非rt-PA治疗效果更佳,出血转化及死亡率无显著差异。这表明,对伴房颤的急性缺血性卒中患者延长时间窗行r-tPA治疗具有良好的有效性和安全性,为该类患者扩大时间窗行血管再通治疗提供更有效的信息和证据支持。
 
  因此,对伴房颤的脑梗死患者,无论是在时间窗还是扩大时间窗,存在组织窗,溶栓治疗同样带来获益,且安全性良好。同时,影像学筛查无疑有助于临床规避其出血转化的风险。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳


房颤

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