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CICI2019丨张运院士:冠心病分型的新思考

作者:国际循环网   日期:2019/7/17 10:33:42

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冠心病的精准治疗离不开精准分型。自1979年至今随着对冠心病认识的不断深入,冠心病的分型方法与理念也在不断发生变革。为什么要对冠心病进行分型?冠心病分型面临哪些挑战,出现怎样的历史变迁和革新?

  编者按:冠心病的精准治疗离不开精准分型。自1979年至今随着对冠心病认识的不断深入,冠心病的分型方法与理念也在不断发生变革。为什么要对冠心病进行分型?冠心病分型面临哪些挑战,出现怎样的历史变迁和革新?7月12日,在CICI 2019大会上,山东大学齐鲁医院张运院士就冠心病分型作专题讲座,从分型的必要性入手,详细地梳理冠心病分型的历史,介绍不断出现的分型新方法和新概念,并分享了自己对于分型的新思考。
 
山东大学齐鲁医院 张运院士
 
  冠心病分型的必要性
 
  大量病例和临床研究显示,冠心病是从无症状性冠状动脉粥样硬化病变到心脏性猝死的表型复杂的广谱性疾病。临床实践中,为对表现迥异的冠心病患者区分轻重缓急进而进行相应的治疗,需对其进行临床分型,从而辨证施治。近年来,冠心病分型的技术手段已从单纯的临床症状和体征向分子生物学和多模态影像学转变。
 
  冠心病分型的历史
 
  1979年,世界卫生组织根据临床症状、心电图表现和血清酶水平,首次将冠心病分为①原发性心搏骤停;②心绞痛,包括劳力型心绞痛(初发劳力型心绞痛、稳定劳力型心绞痛和恶化劳力型心绞痛)和自发性心绞痛;③心肌梗死,包括急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死;④缺血性心脏病中的心力衰竭;⑤心律失常。但该分类所依赖的实验室技术已陈旧,且未涉及不同类型冠心病的发病机制、病理改变、治疗方法和远期预后。此外,其忽略某些重要的临床类型如不稳定型心绞痛(UA)。
 
  20世纪80年代以来,人们对冠心病从稳定进展到不稳定状态的机制有了新认识。1983年丹麦病理学家Falk E发现斑块破裂是导致血栓形成和缺血事件的重要原因。1988年美国学者Fuster V等首先提出急性冠脉综合征(ACS,包括UA、非Q波型心肌梗死、Q波型心肌梗死和缺血性猝死)概念。
 
  1994年,Braunwald E教授研究发现,溶栓治疗对STEMI有显著疗效,而对不稳定型心绞痛和NSTEMI无明显疗效,推测这与两者的冠状动脉血栓负荷不同有关。由于在心肌梗死早期决策再灌注治疗时尚未出现心电图异常Q波,根据有无Q波对ACS进行分型已不适宜。因此,1999年美国学者Cannon CP和Braunwald E提出ACS的新分型,即STEMI、NSTEMI和UA。
 
  2000年,欧洲心脏病学学会(ESC)/ACC对心肌梗死进行再定义,建议采用新型的肌钙蛋白测定和影像学技术检测心肌坏死。2007年,ESC/ACC/AHA/世界心脏联盟(WHF)发表心肌梗死的全球定义,将血清肌钙蛋白升高作为心肌梗死的主要诊断标准,并将心肌梗死划分为5型。
 
 
  2012年ACC/AHA慢性缺血性心脏病诊断和治疗指南进一步简化Braunwald的UA分型,将其分为静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛。
 
  冠心病分型面临的问题及新概念
 
  既往对冠心病分型的研究主要集中在ACS,而对稳定性冠心病探讨甚少,以至于诊断术语尚不统一。2013年ESC指南采用“稳定性冠状动脉疾病”(SCAD)一词,而2014年ACC/AHA指南则采用“稳定性缺血性心脏病”(SIHD)的名称。此外,长期以来,人们认为阻塞性冠状动脉病变是导致稳定性冠心病的主要甚至唯一原因。近年来,越来越多的证据表明,一部分心绞痛患者虽有心肌缺血的症状和体征但无阻塞性冠状动脉疾病,美国学者将这一综合征称为冠状动脉非阻塞性心肌缺血(INOCA)。INOCA具有发病率高、发病存在性别差异(女性显著高于男性)、预后不良、机制不明等特点。2017年ACC智库提出INOCA诊断标准(①有典型或不典型的慢性和稳定性心肌缺血的症状、静息或负荷状态下心电图或影像学所显示的心肌缺血、无冠状动脉造影或计算机断层血管造影所示的血流限制性冠状动脉病变)。
 
  有关冠心病分型,我们所面临的挑战是废除30多年来禁锢思维的IHD单元发病机制的“狭窄斑块中心说”。张运院士提出心肌缺血的太阳系学说(即以心肌细胞为太阳,以重度冠状动脉狭窄、炎症、血小板和凝血、血管痉挛、微血管功能异常和内皮功能异常为六大行星)。该学说无疑将对我国心脏病学具有非常重要的深远影响。
 
  冠心病分型仍面临一个重要挑战,即早期冠状动脉造影研究显示,急性心肌梗死的罪犯血管几乎均为严重阻塞性狭窄。但随着冠状动脉造影的广泛开展,人们发现,在约10%的急性心肌梗死患者中,冠状动脉造影未见阻塞性疾病。学者们将这一综合征称为冠状动脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA)。MINOCA容易被诊断为假阳性STEMI而放弃积极治疗,可见于1型和2型心肌梗死(前者多为STEMI,后者多为NSTEMI),常预后不良,发病涉及斑块破裂和血栓形成、斑块糜烂和血栓形成、冠脉血栓形成或栓塞等7大机制。
 
  2017年英国学者Barry C提出缺血性心脏病的新分型,将缺血性心脏病分为稳定性冠状动脉综合征(SCS)和ACS两大类,其中,前者又分为阻塞性冠状动脉疾病和INOCA,后者可分为MINOCA、UA/NSTEMI和STEMI三类。这种新分型,首次提出SCS的新术语,使SCS和ACS之间相互对应;首次纳入INOCA和MINOCA两个重要的临床综合征,且分类简单明了。当然,这种新分型也存在一定局限性。首先,SCS中包括的阻塞性冠状动脉疾病一词过于宽泛,虽可见于SCS,但更常见于ACS;其次,UA/NSTEMI和STEMI是冠状动脉疾造影前诊断,而MINOCA是造影后诊断且为NSTEMI和STEMI中的亚型,故不应与NSTEMI和STEMI相并列。
 
  冠心病分型的新思考
 
  为完善Barry分类,张运院士提出冠心病分型的新理念,提出冠状动脉阻塞性心肌缺血(IOCA)和冠状动脉阻塞性心肌梗死(MIOCA)两个新术语。不过,基于我国国情,推荐继续沿用“冠心病”的术语。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳


冠心病

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