冠状动脉造影是指导分叉病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的常用方法，但因多体位造影有时并不能完全暴露病变，且无法准确评估病变血管是否导致心肌缺血，而血流储备分数（FFR）可快速和准确地识别导致心肌缺血的病变血管。
编者按：冠状动脉造影是指导分叉病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的常用方法，但因多体位造影有时并不能完全暴露病变，且无法准确评估病变血管是否导致心肌缺血，而血流储备分数（FFR）可快速和准确地识别导致心肌缺血的病变血管。第十六届心脏影像及心脏干预大会期间，四川省人民医院李进嵩教授从指南和实例出发，详解了FFR优化分叉病变的策略。
四川省人民医院 李进嵩教授
FFR简介
FFR即指存在狭窄病变时血管所获得的最大血流量与正常状态下血管所能获得的最大血流量的比值，可用于判断是否有特异性的心肌缺血，例如FFR<0.75提示心肌缺血（特异度100%）。此外，FFR还可改进临床决策，评估病变的程度，指导治疗，评估治疗效果。总之，FFR的意义在于明确病变是否需PCI，是冠状动脉狭窄功能性评价的“金标准”。
FFR之共识推荐
2017年欧洲分叉俱乐部（EBC）发布《左主干和其他分叉病变PCI：EBC第12次共识文件》，相比第11次EBC共识，FFR地位提升，推荐更加细化。共识推荐：iFR/FFR评估已成为介入实践标准操作之一；稳定型心绞痛如果缺乏其他客观缺血证据，可在主支和/或边支中进行FFR评估，以确定是否可行PCI；不推荐使用压力导丝来确定是否行单支架或双支架术式；主支置入支架前，边支FFR>0.8不能排除后续边支处理；拘禁边支中，边支FFR>0.8提示推迟边支的后续操作安全。
FFR在分叉病变中的应用
冠状动脉分叉病变日趋复杂，极具挑战性，在PCI中的比例逐年升高，占所有PCI病例的15%~20%。由于分叉病变相对独特，在某些情况下分支血管置入支架并不优于单纯球囊成形术，甚至分支血管单纯球囊成形术有时并不优于“不干预”策略。因此，需要功能学评估更好的理解分叉病变以克服其复杂性和独特性。
分叉病变评估中，冠状动脉造影存在一定局限性：二维平面图像；血管重叠、成角、支架金属丝阻挡分支血管以及投照体位等因素，造影评估分叉病变及其困难；定量冠状动脉造影（QCA）和目测结果一样，变异性很大；无生理功能学评估。此外，IVUS、OCT影像学也有一定局限性，无法在重度狭窄病变中应用（例如被支架覆盖的分支），无分支介入标准，无生理功能学评估。
非左主干分叉病变FFR检测
FFR在非左主干分叉病变中可应用于PCI前、主支放置支架后、分支球囊扩张后和分支放置支架后。
① PCI前测量FFR：分支测量FFR数值反映主支和分支病变的共同影响。测量分支血管开口病变，应考虑主支血管近端和分支血管远端病变对FFR值的影响。主支血管近端和分支血管远端存在重度狭窄，影响分支血管开口病变FFR值。
② 主支放置支架后分支血管FFR测量：需注意，压力导丝不能被主支支架压迫。FFR<0.75作为临界值合理（分支介入复杂性和分支供血区域），大多数研究患者是分支开口短病变，这个结论不能应用于弥漫分支病变。
③ 分支球囊扩张后FFR测量：扩张后FFR>0.8可接受，很多晚期功能性损失是因采取激进的分支扩张策略。重度狭窄慢血流分支病变，不需测量FFR。
④ 分支放置支架后：FFR可作为评价双支架置入疗效的有效客观指标。
综上，在非左主干分叉病变中，如果要知道分支血管是否缺血，应测量FFR。FFR指导下分支PCI，随访FFR值无变化。对主支病变PCI后如果直径≥2 mm的分支开口直径狭窄≥75%，推荐进行FFR检查，若分支FFR≥0.75，且影像学无明显夹层和血流TIMI 3级，则分支不需进一步处理。
FFR在左主干分叉病变中的应用
FFR可用于决定是否行左主干治疗，支架通过左回旋支（LCX）开口后测量FFR，可辅助决策LCX能否安全地延迟处理。若LCX口部狭窄≥50%，建议FFR评估，若FFR≥0.8，可考虑不予进一步处理。FFR对“真分叉”病变治疗策略制定和术中策略更改具有指导作用，可准确判断分支开口解剖学异常与缺血的关系。
此外，FFR可优化分叉病变介入治疗，置入支架前，大的分支血管，在处理前用FFR评估，可很好地帮助制定手术策略。对LCX在左主干-左前降支主支置入支架后用FFR评估，可减少对分支血管的处理，同时，不增加再血管化几率。
结 语
冠状动脉分叉病变有独特的解剖和生理学特征，相关FFR研究结果表明，FFR指导必要分支血管介入策略可行且有效；造影评估可高估分叉病变主支血管跨越支架术后“拘禁”分支血管病变的功能学严重性；DES置入术后“拘禁”分支血管病变的功能学状态在随访期间无显著改变。FFR在分叉病变介入治疗中有助于分支血管选择合适策略、避免不必要复杂介入策略，减少患者介入相关并发症和主要不良心血管事件。
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