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如何为东亚人群定制个性化抗血小板方案?陈韵岱教授告诉您

作者:国际循环网   日期:2019/8/16 10:43:05

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近年来,关于东亚人群的抗栓治疗积累大量证据,进一步验证东亚人群缺血性事件发生率低,出血风险高。

  编者按:近年来,关于东亚人群的抗栓治疗积累大量证据,进一步验证东亚人群缺血性事件发生率低,出血风险高。同时,鉴于东亚人群特点及既往抗血小板治疗策略大多基于欧美指南的现状,在19位国际心血管领域专家的共同努力下制定《东亚ACS或行PCI患者抗血小板治疗共识声明(2018年版)》(简称新共识)。中国人民解放军总医院陈韵岱教授就新共识的亮点、更新背景和正在进行的研究等问题进行了详细解读。
 
 
  东亚ACS或行PCI患者抗血小板治疗新建议
  
  1、P2Y12抑制剂在东亚人群中的应用
 
  ◆ 对东亚择期PCI或ACS(稳定期)患者,氯吡格雷联合阿司匹林是合理的双联抗血小板治疗(DAPT)选择;
 
  ◆ 东亚ACS患者应用标准剂量强效P2Y12抑制剂时需注意其出血风险(如:卒中史、高龄、低体重,及滋扰性出血复发)。
 
  2、强效P2Y12抑制剂减量方案在东亚人群中的应用
 
  ◆ 进行风险-获益评估后,可考虑在东亚ACS或PCI患者中应用强效P2Y12抑制剂(尤其是普拉格雷)减量方案。
 
  3、不同P2Y12抑制剂间的转换策略
 
  ◆ 对东亚ACS患者,若对强效P2Y12抑制剂(替格瑞洛和普拉格雷)不耐受(出血或呼吸困难)而必须停药,可考虑转换为氯吡格雷(包括负荷剂量)治疗。
 
  4、东亚人群中基因型或表型指导的抗血小板治疗
 
  ◆ 不推荐东亚患者进行常规基因检测或血小板功能检测指导抗血小板治疗,但缺血或出血风险高的患者可考虑进行检测。
 
  5、胃肠道出血的预防
 
  ◆ 具有胃肠道出血史或胃肠道出血风险增加的东亚患者接受DAPT治疗时应联用质子泵抑制剂(PPI);
 
  ◆ 胃肠道出血风险低的东亚患者抗血小板治疗期间也可考虑应用抗溃疡药(PPI或H2RA)。
 
  6、东亚人群的DAPT时长
 
  ◆ 建议东亚稳定冠状动脉疾病(CAD)患者置入药物洗脱支架(DES)后进行6个月的DAPT治疗;
 
  ◆ 东亚ACS患者冠状动脉支架置入后进行12个月的DAPT治疗合理,对高危患者(如:心肌梗死史、糖尿病、慢性肾病、多支血管疾病、复杂干预或生物可吸收支架BVS置入),延长DAPT至12个月以上可预防复发性缺血事件;
 
  ◆ 对出血风险高或不耐受长期DAPT的患者,可考虑缩短DAPT时长。
  
  2014版《东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的专家共识》由世界心脏联盟制定,首次正式提出“东亚悖论”学说,即在接受 PCI 的东亚患者中,虽然DAPT治疗期间出现血小板高反应性,但患者出现缺血事件与白人相似甚至更低。这一学说的提出,拉开东亚人群研究的新篇章,并逐渐得到东亚专家的认可,也是新版共识的理论来源。
 
  从新版东亚共识可看出,氯吡格雷联合阿司匹林的经典治疗方案仍是东亚ACS或PCI患者最合理的选择。从过去,到现在;从理论,到实践;从欧美,到东亚;东亚国家的心血管专家,时刻不忘初心,砥砺前行。只为给东亚的患者,提供东亚特色的治疗。
 
  新共识更新背景
  
  陈韵岱教授介绍,《东亚ACS或行PCI患者抗血小板治疗共识声明(2018年版)》已顺利发布,新共识在2014版基础上,根据新近发表的相关临床研究进行部分更新。近年来,针对东亚人群,包括中国,韩国及相关地区,在抗血小板治疗,尤其是DAPT治疗,新型P2Y12抑制剂,抗血小板药物反应性等方面开展很多研究,这些研究数据已被纳入新共识的参考文献中。新共识结合抗血小板治疗最新研究证据和2014版指南未解决的问题,给出具体推荐,为临床心血管医生提供参考。总体上,新共识产生的理论基础是在抗血小板治疗以及一部分心血管二级预防用药治疗中,发现东亚人群的药物反应性不同于西方人。
 
  关于抗血小板治疗的“东亚悖论”学说,整体可理解为,东亚人群包括中国,使用DAPT治疗,无论是老药阿司匹林还是P2Y12抑制剂,与西方人相比,东亚人群的总体缺血事件相对较低,而出血风险明显较高。有关东亚人群的抗血小板治疗高反应性,已得到很多研究的证实。因此,基于这一背景,制定东亚人群抗血小板治疗专家共识,尤其是对一部分抗血小板治疗低反应性和高反应性的人群。
 
  新共识对既往有各种出血史、高危病史、PCI或ACS高危期以及手术非常复杂的一部分人群,给出一定指导原则,指导一线医生临床实践。同时,也希望通过临床实践积累更多基于新共识的真实研究数据,得到更多循证医学证据。从而推动这项工作做得更好,更好诠释临床问题。
 
  真实世界中P2Y12抑制剂的选择
  
  真实世界中应选择哪一种P2Y12受体抑制剂?不仅在中国,包括巴西、印度等很多国家,在交流中都发现了替格瑞洛存在的一些问题,上述提到的“东亚悖论”是基础原因。抗血小板药物是把双刃剑,因此,在评价其抗缺血强效的同时,一定要考虑出血风险。所以,对高出血风险,或有明确的消化道出血,BARC≥2的出血患者在选择DAPT治疗时,要考虑到出血风险,及时进行P2Y12抑制剂的调整,以达到临床净获益。
 
  PCI术后患者的抗栓治疗选择单药抗血小板治疗还是DAPT,选择什么时长,目前,有很多相关临床研究正在进行。PCI术后抗血小板治疗目的是抗缺血、抗血栓的发生,但要平衡出血风险以及DAPT使用的必要性和DAPT的使用时长,这方面还需更多临床数据。
 
  随着新型药物支架性能越来越好,P2Y12抑制剂越来越强,针对高危、高缺血风险和出血风险相对低的患者可延长DAPT时长,尤其是糖尿病、心肌梗死和缺血风险不能改变的患者,延长DAPT可获益。同时,对稳定性介入术后患者,一部分研究正在探索缩短DAPT治疗时长。相信,这些研究完成后,将对这部分患者的临床抗血小板治疗策略产生影响。
 
  专家简介
 
 
  陈韵岱,中国人民解放军总医院研究生院院长,第一医学中心心内科主任、全军老年心血管病研究所所长,主任医师、教授,博士生导师。全军心血管内科专业委员会主任委员、FACC、FESC。担任Journal of Geriatric Cardiology杂志(SCI收录)主编。牵头国家“十三五”重点研发计划等国家及省部级课题14项,获国家专利5项,实用新型专利9项,以第一或通讯作者发表5分以上SCI论文20余篇,最高IF 11.6。获总后勤部科技银星、享受国务院特殊津贴,荣立个人三等功1次,获“国之名医--优秀风范”荣誉称号、“中央保健工作先进个人”荣誉称号、“中国最美女医师”荣誉称号。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧


抗血小板

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