作者：温州医科大学附属第二医院 王天娇 朴哲浩

 

　　编者按：冠状动脉瘘是一种罕见的先天性心血管疾病，它表现为冠状动脉的终端异常。外科手术治疗曾被认为是其唯一可行的治疗方法，那么，是否需干预治疗？近期，在韩国首尔召开的国际结构性心脏病学论坛（SCI 2019）上，印度Glenmark心脏中心的Bharat Dalvi教授解答干预指征及存在的问题。

 

 

　　冠状动脉-静脉瘘（CAVF）定义为：冠状动脉直接与心腔、冠状动脉窦、上腔静脉和肺动静脉相通，无毛细血管网连接。其发生率约为0.18%，占所有先天性冠状动脉异常的13%。最常累及右冠状动脉（50%~60%）；左冠状动脉约占30%~40%；起于双侧者约占2%~10%。

 

 

　　患者的临床表现主要为左向右分流的症状，例如：气促、反复呼吸道感染、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难或充血性心力衰竭。高龄患者可能存在心绞痛或类似心绞痛症状的冠状动脉窃血现象。有报道称，经导管封堵治疗可用于CAVF经外科结扎术后仍有残余分流且有临床症状的患者。在无症状患者中，经导管封堵治疗可用于CAVF范围快速扩大甚至有血管破裂风险的患者。同时，封堵较大瘘管的CAVF有可能阻止血栓形成。在没有临床症状但存在显著左向右分流（LA and LVVO ± Qp:Qs>1.5:1）的患者中，多建议封堵瘘管。存在连续性杂音的患者最近也建议行经导管封堵治疗以预防感染性心内膜炎的发生。无症状、心脏大小接近正常、无显著左向右分流、无短期内破裂可能的扩张动脉和无杂音的CAVF患者建议随访以观察并发症的发生，除非出现可预见的并发症，否则不予干预。

 

　　围术期需关注可能出现的并发症，例如：心力衰竭、心肌缺血、自发血栓形成、瘘道破裂和感染性心内膜炎。术中需关注的问题包括血栓栓塞、空气栓塞、器械造成的栓塞、瘘道血栓形成、冠状动脉的解剖结构和室性心律失常甚至死亡。在很长一段时间内，CAVF闭合可致血栓逆行进入主动脉，从而导致心肌缺血、梗死甚至心源性猝死。同时，如果在瘘管较远端闭合，近端动脉会发生扩张，因而需使用可拆线或游离微线圈解决近端的动脉瘤部分。

 

　　经导管封堵合CAVF的作用有限，所以，除非有指征，否则不应封堵，且冠状动脉没有必要进行美容干预。

 

　　作者简介

 

 

　　朴哲浩，温州医科大学附属第二医院 心内科 主治医师，医学博士。

　　2012年7月~2013年2月在韩国峨山医院进修疑难冠心病的诊断及治疗。2013年3月~2016年6月在韩国全南大学医院攻读医学博士学位。临床工作中主要从事冠心病及疑难心脏病的诊断和治疗。先后发表SCI论文十余篇，参编著作2部。